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信息收集困难亏损严重医疗险盈利路在何方

　　国寿2009年年报显示，短期险业务利润总额同比下降29.5%，仅为4.2亿元。

　　短期险业务包括意外伤害保险和短期健康险。致使短期险业务利润下降的原因是短期健康险个人业务赔付率上升。2009年国寿短期健康险个人业务保费收入32亿元，同比减少20.41%，赔款支出21亿元，同比增长20.69%。

　　盈利困境

　　根据记者计算的短期健康险简单赔付率，即一年赔款支出除以保费收入，国寿短期健康险个人业务赔付率分别为2007年-2009年的61%、43%和65%，远高于意外险的赔付率。同时，尽管2009年国寿短期健康险团险赔付率有所下降，其仍然远高于个险业务赔付率。团险业务赔付率分别为2007年-2009年的80%、121%和95%。考虑约15%的佣金、费用附加，2009年国寿该项业务亏损严重。

　　目前，寿险公司仍然是经营健康险的主力军。根据记者获得的市场数据，2009年健康险总保费收入574亿元，其中寿险公司保费收入占比为92%。

　　国寿的遭遇是整个行业的缩影。2008年-2009年寿险公司短期健康险个人业务简单赔付率分别为44%和55%，团体业务简单赔付率分别为92%和81%；而意外伤害险简单赔付率仅为26%和23%。医疗险盈利情况与意外伤害险相去甚远。

　　记者调查发现，导致医疗险亏损的主要原因是保险公司无法对客户就医情况进行监控，道德风险很高。如果在医疗险设计上增加免赔额和自付比例，可以在一定程度上减小道德风险。但这样的设计不讨客户喜欢，保险公司可能会在激烈的市场竞争中败下阵来。公司甚至无法通过提高保费的方法降低赔付率。医疗险的赔付确是客户可操控的。“以团险为例，客户交了10万保费，往往会做些手脚使得医疗险赔付达到11万。如果把保费提高到11万，客户的赔付额会增加到12万。”一家保险公司产品开发人员无可奈何的说。

　　医疗险“边缘化”

　　医疗险经营的普遍微利和亏损状况由来已久，保险公司却没有能力也没有动力去改善。主要原因在于健康险经营的特殊性。在定价、核保理赔等许多方面，医疗险均不同于寿险。在定价方面，不同于寿险仅需要死亡率数据，医疗险还需要客户医疗行为的数据。由于目前医疗市场公开信息不充分，保险公司自身又未建立起一整套数据搜集、传输、分析的机制，导致医疗险精算基础不牢固，难以合理定价。同时，医疗险的核保理赔较之寿险更加复杂和专业化，并且需要更多费用。

　　多位保险公司人士认为，如何控制道德风险则是最大的难题。保险公司缺乏能够对医疗服务加以监测和控制的专业人士，甚至缺乏对医疗机构进行监控的合法性和公权力。目前在探讨的方式是建立与医疗机构“风险共担、利益共享”的合作机制，包括投资入股医疗机构，或与其合作，签订含激励机制的协议，并设立相应的考核体系，评估医疗行为的规范性以及费用的控制情况。无论是投资医疗机构、签订协议还是建立相关机制，对保险公司来说，都是耗费人力、物力和财力的事。而且目前我国医疗服务供给不足，保险公司所拥有的医疗险客户又太少，在与医疗机构的谈判中也没有优势。

　　寿险公司探索医疗险盈利模式的动力亦不足，别的险种更便于管理也更能赚钱。事实上，目前寿险公司销售医疗险更多是为满足客户的需求。“我们团险医疗险是和意外伤害保险一起考核赔付率的。客户有购买医疗险的需要，购买意外伤害保险时往往也要求购买医疗险。尽管医疗险有亏损，和意外伤害保险一起计算，就不亏了。”国寿一消息人士透露。在个险渠道，国寿的短期健康险虽为主险，但也必须与其它险种搭配购买。

　　这一情况并不单单限于国寿。平安人寿目前销售的医疗险均为附加险，客户只有在购买其它险种的情况下，方可购买。

　　由于医疗险利润有限，甚至可能亏损，各家寿险公司没有积极扩展医疗险业务。2009年，寿险公司短期健康险保费收入仅181亿元，占总保费收入的2.2%；赔付支出128亿元，占总赔付支出的9%。这与客户对健康险的巨大需求形成矛盾。

　　“健康险经营关键不是销售，而是管理”，某业内资深人士称。“目前的模式行不通，难以盈利。必须从根子上改，找到正确的模式。一旦找到，发展会很快。寿险公司发展医疗险动力不足，但健康险公司还是在积极努力的，有的也已经有了成套的方案了。”

（作者：黄嵋来源：21世纪经济报道）

更新日期:2010/4/26
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