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卫生部规定影响险商内部体检期待合法化

　　卫生部欲提高体检门槛寿险业内部体检期待"合法化"

　　保险业的体检服务被卷入一场商业利益的再分配中。

　　5月11日，"卫生部《体检服务管理办法》研讨会"在浙江金华召开。与会代表就卫生部计划出台的《体检服务管理办法》及其配套文件进行了逐条审议，同时发表了各自不同的意见和建议。

　　然而，就是这样一件看似与保险业不怎么相干的事情，却给寿险业核心业务环节之一的"核保"笼罩上一层阴霾。

　　大约10%的赔款属于骗保

　　体检在核保中的作用不容置疑。

　　"它是承保前风险分类、核定费率的基础性工作，但各家公司体检的情况不尽相同。"一家中资寿险公司核保部总经理告诉记者，最早建立体检中心的是平安人寿，设立于1995年，中国人寿则在1997年前后也设立了体检中心。从1998年开始，其他中资公司也开始陆续设立自己的体检机构，体检中心、体检站、体检室开始成为寿险公司不同级别分支公司下设的常设机构。

　　"目前，中资公司地市级以上分公司，大都拥有自己的体检中心、体检站，以自查自检为主，只是规模和人数有所不同；地市级以下的中资分支机构则采取全部或部分外包给医院的方式。合资公司由于客户规模有限，以及其他政策阻碍，多以与医院合作为主，公司内部只设立一个由三五个人，甚至两三个人组成的体检室，进行最简单的如测量血压等检查，或抽检。"该人士续称。

　　根据中国保险行业协会的不完全统计，目前各寿险公司名下大小不一的体检中心、体检站、体检室有1000多家，场所建筑面积从600平米到10平米不等。

　　一位获得"管理式医疗专业人员（MHP，Managed Healthcare Professional)"认证的人士告诉记者，保险公司通常会在以下三种情况下中的一种出现时，要求客户先体检后承保：客户告知有疾病史、年龄高于相应规定、风险保额较高。

　　"此外，体检还是防范金融诈骗，恶意骗保事件发生的重要手段。"前述核保部总经理解释称，骗保给保险公司带来的损失很难量化，国际上公认每年的赔款中有高达5%的比例来自骗保，相信这个比例在中国更高，在10%上下。

　　根据《中国保险业发展蓝皮书（2004-2005）》载，2005年我国人身险中，健康险及意外险的赔款总计153亿元。如果按10%计算，其中有超过15亿元的赔款属于骗保。

　　保险公司为了稳健经营，只能将恶意骗保造成的损失，通过调整费率的方式，转嫁到其他投保人身上，对其他投保人极不公平。"而我们发现，事后被查出来的骗保和骗赔案中，大多数来自于委托外部机构进行体检的投保人。"前述MHP说道。

　　在不久前召开的一次保险业内部研讨会上，与会的泰康人寿代表透露该公司统计的内部体检阳性率较外部体检阳性率高出15%，而其他一些公司甚至表示这一数字超过50%。"体检的一关把不住，大量风险囤积，会给后期理赔埋下隐患。"一位参会人士告诉记者。

　　前述MHP称，内外部体检阳性率偏差大的主要原因，是我国诚信体系不健全，医疗体制本身尚存不足，外部体检没有实名制的要求，造成冒名顶替代检的情况屡禁不止。保险公司只能通过"代理人陪同检查"，这一几乎是唯一的风险防范手段约束体检质量。

　　但仍显无力。而与外部检查不同是，内部的受检环境、真实性和时效性都更加严格规范。

　　《办法》的争议之处

　　"4月，卫生部门已经召开过一次酝酿出台《体检服务管理办法》（以下简称《办法》）的讨论会，会上消息显示今后卫生部门将对具有法人资格的体检机构进行规范。"一位与会的保险界人士回忆道。

　　那么，保险业内部的体检机构是否也在规范范围内？难道今后没有法人资格的体检机构都是违规的吗？该保险界人士向卫生部门提出了他的疑义，得到的回答却是异常肯定。

　　于是，保险业界和卫生部门在体检的定义、范围、性质、规模等诸多问题上产生了认识上的分歧。

　　保险界人士认为，保险公司设立的体检机构与商业体检机构相比，在的目的、手段、项目上都不相同。

　　他说，保险公司的体检主要对客户进行风险分类，并对不同风险的客户厘定不同的费率；在手段上，主要是对客户进行测量，与商业机构全面系统的健康体检，并提供医疗诊断建议不同；保险公司检查的项目远远少于商业健康体检，主要对影响疾病率、死亡率的项目进行检查，而诸如眼科、耳鼻喉科都是不在受检范围内。

　　此外，保险界人士的观点还认为，保险公司将检查结果主要用于对死亡和重大疾病保险风险的评估，并不对外使用，也不向客户收费；属于"不对外、不盈利"的性质。

　　但卫生部门的观点则认为，保险公司给内部员工以外的人员进行体检就属于对外营业，而在保费测算中业已将这部分成本考虑进去了，因此不能完全等同于不收费。

　　与会医疗部门代表表示，出台《办法》的目的是为了规范体检行为，提高体检品质，并明确表示要从"设立体检门槛"和"规范体检科目"入手。

　　但是办法中关于"门槛"的规定引起了在场人士的费解。

　　《办法》讨论稿要求对体检进行分级管理，而作为《办法》配套文件的《体检机构分级管理的基本标准（讨论稿）》中，规定的最低标准的"体检站"都要达到建筑面积不少于600平米。必备科目包括内科、外科、妇科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、主检室；检验科、放射科、B超室、心电图室等14个主检科室；而体检中心的占地面要在1000平方米以上，必备科目更加繁多。另外还有关于相关设备及执业人员资质等方面的条件若干。

　　"按照这样的规定，保险公司的体检机构都得关门。"前述寿险公司核保部总经理说，"如果真的只有600平米以上的机构才能做体检，估计县以下地区的老百姓都没权力接受体检了。"一位商业体检中心的人士也表达了相同意见。他说，规范体检应该以提高全民族的健康体检水平，满足不同层次人群体检需求为前提。"而不是在行业刚刚萌发生机的时候，制定规则遏制其发展。"据该人士透露，每年仅一些行业的强制体检就蕴藏着鲜为人知的巨大商机，而纷争正起源于此。

　　如交管部门规定的每年一次的驾驶员体检，卫生部门规定的餐饮业从业人员健康体检，以及征兵、入学、招工体检……，每年上述每项体检都会给一个城市带来数几千万元的体检市场，照此推算，每个城市每年可以诞生出一个超过十亿元的体检市场。

　　"当体检从一个行为变成一个行业，开始产生巨大利益；而利益产生后必将引发行业内利益的再分配，此刻就是一个利益再分配的过程。"该人士直言。

　　保险公司"合法化"诉求

　　此番面对卫生部门的"规范"，保险业略显苍白。

　　一位不愿透露姓名的保险业人士告诉记者，目前保险业的体检机构并不十分合乎监管规定。

　　按照卫生部门的相关规定，中资公司设立的体检中心多是比照国内企事业单位为内部员工设立内部医务室、诊疗所的相关规定完成报批的，若严格遵照规定执行，则不能面向员工以外的客户，且目前已经暂停发放新的牌照。

　　但实际操作中往往因为没有明确的规定，监管机构也就"睁一只眼闭一只眼"，有意让保险业蒙混过关。

　　而外资公司则根本不能享受有关"设立内部医疗室"的待遇，一旦开设，便属于"超范围经营"。就在近半年多的时间里，合资公司不断接到当地卫生部门的检查，景况相当尴尬。

　　前述保险界人士透露，其中一家较早进入我国的外资保险公司，已经因为疲于应付检查，而将实施部分测量项目的体检室，改为单纯进行问卷调查的部门。"这也是为什么合资公司大都与医疗机构合作为客户实施体检的重要原因。"因此，如果能够借卫生部门规范体检行业之际，使保险业体检机构最终完成"合法化"变身，是保险业人士心中最大的诉求：第一步，我们希望不要将体检中心纳入医疗机构管理，毕竟体检完成的只是测量行为，而非诊疗，体检作为服务行业，应该充分市场化，满足不同的需求，通过一套真正促进行业发展的办法，以期提高全民体检的普及程度。

　　第二步，如果一定要将体检中心纳入医疗机构范畴，保险业希望监管机构能考虑保险业的特殊性，以及体检对于核保的重要意义，给保险业合法自营体检机构提供出路。

　　该人士进一步透露，保险业内正在紧急进行调查统计，一张包含体检机构规模、数量、人力、分布，以及健康管理等方面内容的调查问卷已经下发致各寿险公司，而中国保险行业协会将就调查结果出具分析报告送呈卫生部门及保监会。"并希望通过保监会与卫生部医政司正式斡旋的途径，达成相应协议。"

（21世纪经济报道/赵萍）

更新日期:2006/5/27
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