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　　关键词：农村，传统合作医疗，农民健康，卫生保健，制度

　　中国人口80%以上生活在农村，作为一个农业大国，农民的医疗保健问题直接影响到我国农村的经济发展和社会稳定。从20世纪50年代中期至80年代初，中国政府在农村地区推行合作医疗制度，初步建立起农村三级医疗卫生预防保健网和赤脚医生队伍，在保护和增进我国广大农民的健康方面曾经发挥了巨大作用。传统农村合作医疗制度被国际社会公认为发展中国家农村卫生工作的宝贵经验。世界银行和世界卫生组织曾将它誉为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”和“成功的卫生革命”。因而，开展对传统农村合作医疗制度的研究，对于回应我国当前正在开展的新型农村合作医疗制度，摆脱乡村转型的困境，寻求发展的出路，增进农村社会和谐，具有重大的理论意义与实践意义。

　　一、1978年以前：政策性宣传与讨论

　　合作医疗是一整套制度、一种体系，而赤脚医生是这个体系中的一个环节，它们相辅相成，为中国农村的卫生保健工作做出了突出贡献。在20世纪60、70年代的这段特殊历史时期它们曾一度辉煌，进入80年代中期后，由于各种原因，它们却光华不再。自从合作医疗制出现以后，对于它的研究工作就从未停止过。1955年农业合作化时期，山西、湖北、河南、河北等省农村出现了一批由农业生产合作社举办的保健站。1958年9月13日，《健康报》刊发了一篇题名《让合作医疗遍地开花》的评论，指出：合作医疗是“群众性的新的医疗制度，是具有共产主义性质的公共福利事业，便利群众，促进生产，且能贯彻预防为主的方针，加强预防和治疗工作，应当大力推广。”同年11月，该报编辑部编辑出版了《介绍民办合作医疗的经验》一书。该书收录了河南省正阳县、桐柏县等地举办合作医疗的经验。书中介绍了当地举办合作医疗的方法、论证了合作医疗的优越性，并对合作医疗实践中出现的问题进行了探讨，对后来各地合作医疗的举办有较大的借鉴作用。当时河南省举办的合作医疗属于“社办合作医疗”，由农业社创办。1960年4月23日和27日，《健康报》报道了湖北、河南等省推行集体保健医疗制度的情况和经验。1960年5月18日，张自宽在《健康报》上发表社论指出：合作医疗“这种集体医疗保健制度，是群众的创举”。他对其特点和作用进行了介绍和总结，并提倡“各地要加强领导，热情支持，大作宣传，统一认识，积极推行，认真办好”。1966年1月，在《卫生部湖北农村卫生工作队简报》第4期上，刊登了张自宽的《合作医疗好处多》一文，该文总结了湖北省麻城县举办合作医疗七年来的经验，指出了合作医疗好处和管理中存在的缺点和漏洞。文中提到：在合作医疗的举办过程中，广大农民群众拥护合作医疗，而过去联合诊所和个体开业的医务人员则不满意或不愿意办合作医疗，还有一些干部认为举办合作医疗是搞“平均主义”、刮“共产风”、“没有阶级性”、“超过了群众的觉悟水平”，怀疑或反对合作医疗，他们一有机会就想解散合作医疗。这些都是合作医疗发展中的消极因素，在后来各地举办合作医疗中也同样出现过。同年6月，张自宽发表了《如何巩固和办好合作医疗》一文，总结了当时合作医疗的几种形式：一、公社领导，社员出钱，卫生所单独核算；二、公社举办，社员出一部分钱，差额由公社包干；三、大公社(相当于区)举办合作医疗；四、生产大队举办合作医疗。作者认为第一种形式较好，容易推广。并指出，要办好合作医疗，“必须依靠和加强党的领导；依靠群众，广泛宣传；要办好合作医疗，需要有一批‘政治坚定，技术优良’的卫生队伍，医务人员应全心全意为社员服务的思想。”通过总结经验，作者还提出了举办合作医疗的四项原则：“一、坚持实行自愿参加的原则；二、坚持实行民办公助的原则；三、合作医疗经费应由信用社统一管理；四、切实执行勤俭办合作医疗的方针。”这些文章对合作医疗进行了实质性的研究，既是作者对实践经验的总结，又有很好的理论分析；加上作者为卫生部医政司的领导，对后来各地的合作医疗的举办有很大的指导作用。当然，此时的合作医疗是初创阶段，对其研究也属于探索性阶段，主要是介绍典型事例、初步总结经验和进行舆论宣传。

　　1968年毛泽东批发了湖北省长阳县乐园公社举办合作医疗的经验，并称赞“合作医疗好”后，从1968年12月8日到1969年12月27日，《人民日报》在一年的时间内连续推出的24期有关农村合作医疗制度的大讨论和连篇累牍的报道。以此为契机，各地掀起了办合作医疗的高潮。接着，各地报纸、期刊杂志都大量登载有关介绍、宣传和讨论合作医疗和赤脚医生的文章，数量可谓浩如瀚海，直到70年代末。讨论的内容相当广泛，有对合作医疗制度的赞扬和拥护，有依靠群众、预防为主、土洋结合、勤俭办医做法的介绍，有各地关于巩固和发展合作医疗经验的交流，有关于医学教育必须面向农村等医学院校的教育革命问题，有如何培养农村医务人员的讨论，有合作医疗经费的管理使用方面的经验交流，有中西医结合、开展群众性草医草药运动的报道，有加强政治思想工作、巩固合作医疗制度的通讯和报道，等等。这一时期的研究是一个对农村合作医疗制度观察与实践同步的过程，但受政治因素影响很明显。突出表现在夸大实施成果、忽视存在问题、研究角度单一诸方面。农村合作医疗制度是在农业合作化运动的推动下产生并发展起来的，从一开始就不免受农业合作化“左”的思想影响，六、七十年代“文革”中的极左思潮又推波助澜，所以农村合作医疗事业一直在过多的迎合现实政治的需要，操作上完全行政命令化，脱离实际，片面追求高减免率。对于这些存在于制度本身以及具体操作的深层次问题的揭示，在当时的文章中是看不到的。其中大部分文章、报道以介绍先进经验、宣传先进事迹为主要内容，这些东西几乎都遵循了一种模式，尽管经验不少，但基本上滞留在非技术层面上的教条式颂扬。如《人民日报》1968年12月5日第一版对《黄村、良乡公社对乐园公社实行合作医疗制度的意见》一文加的编者按指出：农村合作医疗制度是“一件无产阶级文化大革命中出现的新事物”。《人民日报》1968年12月11日第三版，《我们狠抓了三件大事》这篇报道基本可以代表这次大讨论的水平及风格。这一时期对农村合作医疗制度的研究角度是单一的，只是把他作为一项普通的公共政策来加以介绍和探讨，其它领域、学科的理论和方法还没有被应用于研究。总之，一种对实践经验表面化的介绍，在这一时期的研究当中，占据了绝对主导地位，而且处处有一种浓厚的政治气氛。这种工作的突出成绩是在短时间内，使尽可能多的人了解并接受这项制度。形成这样一种研究状况主要有两个原因：一是时代的烙印；二是反思历史需要时间的沉淀。虽然这一时期关于这一问题的学术研究鲜有建树，但也应看到这些浅层次的理论工作在保存资料，使之在文字化系统化方面做了不可缺少的基础性劳动，只不过我们今人再去借用这些东西的时候剥离时代和政治赋予的种种外壳是必须的。

　　二、20世纪80年代：政策反思与实践性调查研究

　　改革开放后，由于农村经济体制变革，合作医疗渐趋衰落，以至大多数地方走向解体，合作医疗的宣传和研究也渐趋式微。只有少数对农村卫生工作十分关注、对合作医疗有深厚感情的学者仍然对合作医疗进行提倡和研究。张自宽先生可谓个中翘楚。他在1980年通过对东北三省农村卫生工作的调查，指出“合作医疗是适合我国农村实际情况的一种好的医疗保健制度，应该充分肯定”。针对农村经济和社会变革对合作医疗所带来的冲击，提出新形势下“应该正确认识落实农业生产责任制与坚持合作医疗的关系”，由于农村经济发展不平衡，采用何种形式举办合作医疗，“一定要从各地实际情况出发，实事求是、因地制宜，坚持自愿原则，不要搞‘一刀切’，不要用行政命令的办法去硬性推行某种形式的医疗制度”。“要改善和加强对合作医疗、赤脚医生和生产大队卫生所的领导和管理”，并列举了黑龙江省新形势下的一些管理经验。作者的这些看法和建议，有积极的意义。但当时卫生部门的很多人却把合作医疗当作“文革”的产物，并以改革为由，主张解散合作医疗，由赤脚医生承包村(大队)卫生室(所)，并指出：这是发展的“必然趋势”，是发展的“必然方向”，舆论宣传也在一个相当长的时间内宣传这种观点。由于风向的转变，学术研究也发生变化，研究合作医疗和赤脚医生的减少了，人们纷纷转向研究“医疗改革”：乡镇卫生院、村卫生所(室)的承包责任制的问题。

　　然而，国际社会却对中国农村的医疗问题和合作医疗模式开始关注。1980年，中华人民共和国恢复在世界银行的合法席位，刚刚打开国门的中国引起了国际社会的广泛关注，世界银行对我国的经济进行了两次规模较大的考察，随后进行了一系列的部门经济和专题研究。1984年的研究报告名为《中国：卫生模式转变中的长远问题与对策》，该报告重点研究了中国未来面临的长远卫生问题与对策，“通过对中国今后40年卫生模式转变所带来的卫生问题量化的预测及分析，以及通过对卫生模式转变和社会政策共同作用下的中国卫生总费用发展趋势的预测，结合国际上工业化国家在几十年卫生模式转变过程中所经历过的经验与教训，提出了一系列中国从现在起就必须采取，并需数十年持之以恒地贯彻执行的疾病预防策略。”世界银行的这一报告对于整个中国卫生政策的变化有重要影响，报告中对我国农村医疗卫生给予了充分的重视，为农村医疗卫生决策和研究提供了一种理论支持。

　　1988年至1990年，卫生部政策与管理研究专家委员会成立了一个专门的课题组，对农村经济体制改革以后，不同经济发展地区农村居民的医疗服务需求量、利用率、医药费用及其影响因素进行了深入研究，并且对20世纪80年代我国农村的几种医疗保健制度的可行性和有效性进行比较研究。课题组对全国农村进行了抽样调查，结果表明：我国农村居民患病率高，医疗服务需求量很大；虽然我国农村各级医疗卫生机构为农民提供了大量医疗服务，但是仍然不能满足农民的基本医疗服务需求；农村居民医疗服务未利用的主要原因是医药费过高，特别是住院医疗服务，在西部经济欠发达地区更为突出；乡卫生院及村卫生室是我国农村医疗服务的主要提供者；从农村居民的医疗保障方式来看，自费医疗占66%，集资医疗30%，公费及劳保很少，仅占1.8%；在人均医疗费中门诊医药费占70%-80%。181本次研究开了在全国范围内通过抽样调查的方法，开了对农村医疗卫生进行研究的先河，在我国农村医疗卫生理论和政策研究方面具有重要地位。在以上调查研究中，对我国农村三级医疗保健网、赤脚医生和合作医疗制度给予了充分肯定，并认为它们是中国农村医疗服务的“三大法宝”，为中国农民的医疗保健作出了突出贡献。世界卫生组织和世界银行还给予高度评价，将其誉为“以最小投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。

　　三、90年代以后：理论研究与实践性研究并举

　　1991年1月17日国务院批转了卫生部、农业部、人事部、国家教委“关于改革与加强农村医疗卫生工作的请示”的通知，指出要“稳步推行合作医疗保健制度，为实现人人享有卫生保健提供社会主义保障”。在这以后每年的全国农村卫生工作会议上，农村合作医疗都会被作为一个重要议题提出。这种形势为农村合作医疗制度的进一步研究提供了现实动力，形成了一些新的研究特点。众多学者从社会学、经济学、管理学等学科角度，对如何建立新型合作医疗展开了全方位的研究，取得了丰硕成果。在对新型合作医疗进行研究的过程中，对传统合作医疗的起因、发展过程和衰落原因也进行了有益的探讨，总结了经验教训。

　　1.农村传统合作医疗兴起的原因、性质及发展历程研究

　　张自宽在《对合作医疗早期历史情况的回顾》一文中指出，20世纪50年代中期以前出现的医药合作社(或称卫生合作社)，还只是一种民办公助的医疗机构，属于一种具有合作性质的医疗保健机构，而不是具有保险性质的医疗保健制度(具有保险性质的合作医疗保健制度是在1955年农业合作化高潮的时候出现的)，对早期出现的医疗合作机构的性质做出了评判。文章强调，合作医疗早已有之，并不是“文化大革命”的“新生事物”，而是“文革”中有些人为了给“文化大革命”贴金，篡改了历史，歪曲事实。景琳、夏杏珍、王红漫等学者也持基本相同的看法。张自宽还对传统合作医疗的发展历程、产生时间和基本做法进行了回顾和总结，对后来的研究者有很大影响。对于传统合作医疗兴起，众多学者从经济学、社会学、政治学的角度，给予了分析和论述。普遍认为，合作医疗是随着农业合作化运动的兴起而出现的。计划经济时代的农村经济基础和农民的消费需求是合作医疗的主要内动力。中国农村合作医疗制度在当时能够很快地在全国范围内普及和推广，主要在于领导指示(主要是毛泽东主席的指示)和中央文件的权威。诸如1960年中共中央转发卫生部《关于农村卫生工作现场会议的报告》中肯定了这一制度。1968年12月，毛泽东对湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验做了批示，此后，在广大农村掀起了办合作医疗的热潮，到1976年，90%的生产大队都办起了合作医疗，很大程度上解决了农民缺医少药的困难。林闽钢在分析了建国初的政治、经济形势后指出，在建国初期，国家在福利分配上有针对性采取了城乡有别的福利提供原则，即从50年代初开始，我国逐步建立了与计划经济相适应的医疗保障制度，由国家向城镇公有单位机构提供公费医疗和劳保医疗福利。而缺乏医疗保障的农民开始采取自发的互助形式来解决农村缺医少药问题。其认为合作医疗“就其实质来说是一项低补偿的农村集体福利事业。”朱玲也认为，合作医疗是在村庄范围内，由农村集体生产/行政组织和个人共同出资购买基本医疗保健服务、实行健康人群和患病人群之间医药费用再分配的一种互助组织形式。”

　　2.农村传统合作医疗制度的地位和作用研究

　　张自宽和钱信忠等人经过比较全面的分析后认为，合作医疗制度的推行对农民的卫生保健发挥了很大作用：利于贯彻“预防为主”的方针；在较短时间内，建立和普及了农村基层卫生组织，培养了一支数以百万计的农村卫生队伍，形成了低成本、广覆盖的卫生保障机制，大大增强了医疗卫生服务的公平性和可及性；显著改善了中国农村缺医少药的面貌，大大提高了广大人民群众的健康水平。合作医疗使“农民治病有了保障，避免了因病致贫”；“使农村防疫、妇幼保健落到了实处，避免了重治轻防；”“促进了农村基层卫生组织的发展”等。李智勇认为，农村合作医疗对农村社会的影响是多方面的，“通过创办这样一项合作事业，会促进一种平等、互助的双向社会联系，加强农村社区的内聚力和自然调控力，改变小生产者与生俱来的自私自利的观念，净化社会空气。相当一部分学者从现代公共政策的角度认为，农村合作医疗制度作为社会保障体系的重要组成部分，也是我国农村的一项基本制度。如C·布罗姆和汤胜蓝认为，必须从卫生筹资和管理的整体出发来考虑合作医疗的重建和发展，合作医疗制度的持续性发展离不开政府的积极参与。王红漫通过对我国农村医疗卫生及管理模式的研究后认为，农村合作医疗的重建由于制度环境的变化将会面临很大难度，必须实行医疗卫生部门外部资源分配制度制约与内部管理制度两方面的创新。林闽钢通过对中国农村合作医疗制度进行公共政策分析，认为在经济体制转型期间农村医疗供给并不短缺，然而农民看病吃药却既不便宜也不方便，原因在于民办的资金断流，公助的结构软化，导致制度安排不当。他认为要解决这一难题，出路在于对农村医疗卫生组织结构和制度安排进行调整。刘远立等认为，建立和维持农村健康保障制度，需要政府强有力的支持。他们呼吁建立健康保障系统，认为健康保障系统会对乡镇卫生院和村卫生室产生积极影响。此外，他们的研究还表明，疾病已成为导致农村人口贫困的重要因素之一，只有建立完善的农村健康保障制度，才能从根本上提高农民的健康水平，使其最终摆脱因病致贫的困境。

　　3.农村传统合作医疗衰落的原因及后果研究

　　学者们不仅从经济、社会环境，而且从政策导向和制度本身的缺陷，对农村合作医疗制度衰落进行了有益的探讨。钱信忠认为，合作医疗制度衰落的原因主要有以下几个方面：(1)合作医疗制度不完善，(2)办医方向不明，(3)对合作医疗制度缺乏研究、讨论和宣传。张自宽以农村合作医疗亲历者和组织实施者的角度进行了分析，认为“在实行农户联产承包责任制及由此激发的农村大变革的过程中，卫生部门的一些决策人没有始终如一地把握好农村卫生改革的正确导向，片面地把农村基层医疗卫生组织、乡村医生队伍和合作医疗制度都当作‘文化大革命’的产物而一概予以否定，从而使农村医疗卫生事业遭受挫折，村卫生室纷纷解体，合作医疗也随之解散，乡村医生大多变为个人行医。因而导致广大农民的医疗预防保健又失去基本保障。”谢圣远认为，“市场机制的确立则是其崩溃的根本原因。”汪时东、叶宜德认为，农村开始实行家庭联产承包责任制，集体经济在许多地方削弱甚至解体，合作医疗失去了主要的经济来源。再加上合作医疗在运行过程中也存在着管理不善、监督不力等问题，导致合作医疗大面积解体，濒临崩溃。而吕美行、顾邦朝认为，合作医疗的解体，存在着：目标定位偏低；资金筹集渠道不畅；管理水平较低；价值取向扭曲；利益机制缺失五种因素。朱玲则认为，20世纪80年代合作医疗制度的迅速衰落，一是归因于其内在运行机制的缺陷，是自身缺少制度可持续性的结果，特别是财务制度不可持续，资金来源有限但支出却没有控制。此外，干部和社员在享受医疗保健服务中的不平等也是其衰落的原因。对于传统合作医疗衰落所造成的后果。张自宽等认为：由于农村合作医疗的瓦解和基层卫生组织的衰落，造成了极为严重的后果：(1)农村公共卫生、预防保健工作明显削弱，一些已被控制和消灭的传染病、地方病死灰复燃，新的公共卫生问题不断出现，农民的健康水平呈现出下降趋势。(2)医药费用不断上涨，广大农民不堪重负，看不上病、看不起病的相当普遍。因病致贫、因病返贫的农户明显增多。(3)医疗资源分布严重失衡，各地差距进一步扩大，医疗卫生服务的公平性进一步降低，总体绩效更加降低。(4)严重危害广大农民的健康，也影响经济发展和社会公正等等。

　　4.农村传统合作医疗的执行者——赤脚医生研究

　　对赤脚医生在合作医疗的运作过程中，如何使合作医疗更好地运转，学者们也提出了自己的看法。张开宁等认为：“当年赤脚医生普遍使用中草药为农村群众治病，对于巩固和发展农村合作医疗制度具有重要的作用。中草药方便易得，经济廉价，在农村广大的农民群众中有使用传统和习惯。它的使用，一方面是减轻了农民群众的经济负担，使农民群众治疗一般的疾病可以少花钱甚至不花钱；另一方面是大大减少合作医疗基金的支出。”杨念群从赤脚医生制度与农村卫生防疫的关系，揭示了赤脚医生对合作医疗和农民医疗保健的影响。他指出：尤其重要的是，“赤脚医生”在基层民间防疫过程中扮演着十分关键的角色。1985年人民公社解体，“赤脚医生”在更名为“乡村医生”后被纳入市场经济轨道。其结果是失去了政治与乡情双重动力制约的基层医疗体制，被置于市场利益驱动的复杂格局之中。这种变化很快影响到乡村民众身患疾病后的诊疗状况，原来属于“赤脚医生”职责范围内的防疫监督之责遭到严重削弱，在面临疫病的威胁时，一些地区已无法组织起有效的防疫动员网络。“赤脚医生”体制的瓦解使基层社会医疗系统面临相当尴尬的转型困境。

　　这一阶段的研究，可以说是全方位地展开，各领域、学科的理论和方法均被应用于研究。对合作医疗制度的兴衰原因、发展过程、存在意义及其解体后对农村医疗卫生事业所造成的负面影响等，都有较深刻的理论分析，对历史经验有较好的总结，对新型合作医疗的建设有很好的理论指导作用。

　　综上所述，合作医疗自从其出现以来，学术界就对其进行了不断的研究和探讨，取得了丰硕的成果，但面对当今中国的九亿农民的健康权问题，面对如何在当今中国建立一套行之有效的医疗保健制度，这样的研究还远远不够。根据目前的研究现状，就有关合作医疗的研究，笔者认为，还应该在以下几个方面进行深入和加强：(1)从介绍经验式的工作转向系统的综述和研究，为新时期的农村合作医疗提供更全面、更长远的理论指导；(2)把农村合作医疗作为一项社会系统工程来看，研究系统内部各因素、系统与外部环境的关系，如合作医疗与其产生的制度环境和社会环境的关系；(3)对农村合作医疗制度进行全面的历史考察，特别是合作医疗和赤脚医生产生和存在的历史原因和社会原因；(4)合作医疗对农村、农民健康保障的影响以及在农村三级医疗卫生预防保健网中的作用；(5)合作医疗制度如何体现卫生公平和正义问题；(6)传统合作医疗制度与新型合作医疗制度的对比研究，等等。

(原载《华东理工大学学报》：社科版(沪)，2007.1)