摘要：根据不同教育阶段在校学生群体的医疗保障现状和疾病谱，应建立与社会经济发展水平相适应的“低水平、广覆盖”的医疗保障新模式，以国家和个人合理共担的筹资缴费模式，实现在校学生基本医疗保险制度的全面覆盖，提高基金共济能力和抗疾病风险能力，切实化解在校学生的疾病医疗风险，并通过医疗费用支出水平分析评估基金风险，确保基金稳健运行。在校学生医疗保障新模式可满足在校学生基本医疗需求，实现基金节余和持续发展，而且对和谐社会构建具有重要的现实意义。
关键词：在校学生，医疗保障，全面覆盖，和谐社会
在校学生是一个充满希望的群体，是未来国家建设事业的生力军，是未来国家执政精英的摇篮；建立和完善其社会保障体系，是国家面向未来的投资。而疾病是伴随人生各个成长阶段的现实风险，当务之急是建立健全在校学生医疗保障体系，解决在校学生疾病医疗风险。本文拟探讨尽快建立适应在校学生医疗需求的新保障模式，实现在校学生疾病医疗风险共担，解决当前在校学生群体存在的有病不能医的现象，满足在校学生基本医疗需求。
一、在校学生医疗保障基本情况
1.高等教育阶段
该阶段部分在校学生享有国家医疗补助，譬如：在读研究生基本享有国家津贴补助的待遇，部分还是带薪就读，享有国家或单位的各项福利待遇；计划内招收的普通高校本科在校生，享受国家给予的每人每年60元标准的医疗补助，具有公费医疗制度的性质；而计划外招生(含二级学院、扩招及高职高专招收)不享受国家医疗补助拨款，由学校参照国家标准自行负担。据原中南政法大学统计，2002年该校1年之内有13个学生罹患白血病、尿毒症等耗资巨大的疾病，学校制度内和非制度性的安排，以及全校师生的爱心奉献，仍然无法完全解决其巨额医疗费。因此，大学生以学校为统筹单位的医疗保障模式，统筹层次低，抵抗疾病风险的能力弱，已不能适应当前的医疗消费需求。2007年启动城镇居民基本医疗保险试点以来，目前只有部分省市将在校大学生纳入居民医保覆盖范围，且其保障水平仍不足以解决大病所致巨额医疗费。
2.高中(含中等职业教育)以下教育阶段
城镇居民基本医疗保险制度实施之前，高中(含中等职业教育)教育阶段和九年义务教育阶段在校学生的医疗保障，基本通过监护人出资，由学校统一投保健康险种，如中国人寿的国寿学生、幼儿平安保险附加意外伤害医疗保险和住院医疗保险等，解决在校学生意外伤害门诊“保险金额”部分和因疾病或意外伤害住院“保险金额”部分的医疗费用，超出“保险金额”部分的大额医疗费基本由学生家庭自主解决(幸运的人由社会捐资解决一部分)。特殊教育和学前教育阶段的疾病医疗风险大部分由学生监护人自主解决。
2003年8月30日以前，通过学校配合强制统一投保，团体参加学生平安保险的医疗保障模式，投保率几乎能达到100%，还能为学生解决部分医疗费用；之后，有关政策将学平险改为由家长自主自愿参保，许多家长因侥幸心理、经济困难等原因，这个险种的投保率就开始逐年下降。以经济发达的广州为例，2004年在校学生有150万人，投保率还不足10%；同年6月底，福州市短短5天就发生了4起学生安全事故，造成8名学生死亡，没有1名学生购买学平险。
目前各地按照《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号)的规定，实施城镇居民基本医疗保险制度的城市，均将该阶段的学生纳入居民医保覆盖范围。但是，由于保障制度的碎片化，同为东部地区的江苏兴化和福建宁德，参保居民筹资水平相近，医保待遇支付水平却出现较大差异(见表1)。另外，居民医保的自愿参保原则，弱化了保障制度的强制性，致使居民医保的参保率、特别是在校学生的参保率不能达到理想的水平。以福建省某县为例，2008年度城镇居民参保率为22.78%，其中在校学生47795人，仅参保4751人，参保率为9.94%。
可见，该阶段在校学生虽然纳入居民医保覆盖范围，但其医疗风险的保障还不能普及，覆盖水平仍然较低。
二、在校学生医疗保障新模式可行性分析
(一)参保模式选择
按我国学制长短和上学年龄计算，幼儿园到大学在校学生的年龄段正常应在3～22岁之间，从表2可以看出，5～24岁年龄段人群的患病率最低，包括研究生在内的在校学生患病率占全部发病人群的比例应小于20.5%(0～24岁的百分比)，发生疾病的总体医疗消费水平低。因此，笔者建议按照“低水平、广覆盖”的原则，在基本医疗保险框架体系内，建立“在校学生住院医疗保险统筹基金”和“在校学生大病医疗救助基金”。不设立基本医疗保险式的个人账户基金。
该模式实行统一规范管理，参保学生以学校为单位，建立参保个人档案，以学生的身份证件或居民户口簿确定的身份证号码，设立伴随其终身的社会医疗保障号，无论其升(转)学异地或毕业后流动异地就业，以及将来的退休安置，都不改变该社会医疗保障号；各省级统筹区必须加强省际和省内合作(可组织课题专项调研)，建立参保信息共享机制，按规定程序及时做好流动人员医保关系的转移接续和保障模式衔接工作，形成统一管理、规范运作的在校学生医疗保障体系，近期目标可建立省市级统筹，并逐步提高在校学生医疗保障统筹层次，最终形成全国统筹的格局，实现在校学生平等的医疗保障水平，切实解决在校学生的住院医疗和大病医疗需求，保证祖国的花朵和精英能够健康成长。具体如下：
(1)统一设计规范证件。由劳动和社会保障部设计全国通用的在校学生医疗保险证件，供各统筹区制作使用。
(2)统一确定医疗保障号。该证件以学生居民身份证或户籍证提供的身份证号码为个人终身使用的社会保障号，转移和接续医保关系时不再变更。
(3)统一学生参保信息。如学生姓名、身份证号码、参保时间、连续缴费、转移和接续医保关系以及医保待遇支出核销结算等信息，并全面建立健康档案。
(4)统一确认缴费年限。通过建立互联网信息资讯平台，构建医保诚信体系，无论在校学生缴费水平高低、医保待遇支出多少，不同统筹区都必须确保学生个人信息真实有效，并相互确认其缴费年限。
(5)统一待遇支付原则。在校学生参保按属地原则，缴费水平与当地经济发展水平相适应，缴费义务与待遇享受相一致，同时，加大公共财政投入力度，实行在校学生医保待遇水平基本平衡的支付原则。
(二)基金筹集
1.基金筹集比例
在校学生参加基本医疗保险的经费由国家和个人共同缴纳，合理分担。改变不同统筹区以当地在职职工上年度平均工资为缴费基数的基本医疗保险筹资办法，直接按当地社会经济发展水平所能承受的缴费金额，确定最低缴费标准；并根据该年龄段人群发病率和住院医疗费支出水平制定统一的待遇支出水平，确保基金收支平衡和稳健运行。
个人缴纳部分：以中国人寿保险公司推出的商业医疗保险团体险种——学生平安保险住院医疗部分的缴费水平为例，其缴费水平核定为每人每年48元，这是学生家长已经普遍认可的缴费水平(尽管农村特困生可能还存在缴费困难，但那已经是救助范畴的议题)。笔者认为，在校学生个人缴费部分的最低标准可定为每人每年30元(低于城镇居民医保学生儿童缴费)，并可根据高等教育、九年义务教育、学前教育等不同教育阶段在校学生的疾病谱和住院率适当调整缴费标准。
国家负担部分：参照新型农村合作医疗和上述城镇居民基本医疗保险制度80元的政府补助标准，建议按照普惠原则，给予不同区域在校学生相同的标准补助，由中央和地方统筹区财政按合理比例共同分担。
经济发达地区可高于这个水平，由省级统筹区根据当地经济发展水平和缴费能力确定。
2.基金筹集水平
以2008年全国在校学生25104.3万人(见表3)为例，按个人年人均最低30元、政府补助按城镇居民医保和新型农村合作医疗80元的标准筹集，可征缴基金276.15亿元。其中，普通高校本专科招生计划安排599万人，扩招8.7万人，需增加财政补助696万元；该阶段计划内招收的在校学生，国家原有补助标准为60元，这部分在校学生人均新增20元，即国家只需再增加4.04亿元财政投入。高中教育阶段(含中等职业教育)以下在校学生22955万人的补助，各地均以城镇居民医保和新型农村合作医疗的补助标准纳入财政预算。因此，在校学生的补助支出，实际仅增加财政预算4.11亿元。笔者认为，对在校学生健康的投资，就是对国家未来人力资源的投资。以我国2008年度财税收入54219.62亿元的财政收入状况，就是在校学生的补助全部纳入中央财政预算，也完全有能力解决在校学生的医疗保障问题，这是小投入、大回报的利国利民之举。
(三)基金风险评估
1.在校学生住院医疗费需求估算
据统计，2008年我国发病人群住院率为8.7%，比上年增长15.38%，出院病人人均住院医疗费用为5463.8元，比上年增长10.06%；该年度某市在职职工基本医疗保险发病住院率为6.64%，22家定点医院出院病人次均住院医疗费为7709.98元，统筹基金支付5280.81元；该市城镇居民基本医疗保险住院率8.38%，出院病人次均住院医疗费7140.1元，基金支付2863.18元，基金支付率40.1%；未成年人(含03岁婴幼儿)住院率2.17%，次均医疗费4506.85元，基金支付1541.56元，基金支付比例34.21%。另外，笔者对福建省一家县级二级甲等医院住院医疗费(见表4)的调查结果显示，该院2005年出院病人人均住院医疗费为2597.69元，比上年度下降4.96%，与山西省该等级医院住院费用统计结果(见表5)基本一致，具有代表性意义。至少说明各地医疗消费水平差距不是很大，根据这些数据测算在校学生的医疗消费支出应该被认为具有合理性。
2009年发病人群住院率仍按15.38%的速度增长，在校学生患病率占居民患病率总数小于20.5%，笔者认为，患病率与住院率呈正相关性，则在校学生群体住院率为2.06%。若以上述居民医保未成年人住院率2.17%(含03岁婴幼儿)为基准——在校学生的住院率显然会低于这个标准，则在校学生年度住院人数应为544.76万人次；以出院病人人均住院医疗费用为5463.8元计算(充分估计医疗费增长因素)，则需住院医疗费297.65亿元。如果按人均80元标准筹集在校学生住院医疗保险统筹基金，则可筹集基金200.83亿元；按上述居民医保未成年人补偿比例34.21%，只需基金支出101.83亿元。若在校学生的补偿比例提高至60%，则基金支出为178.59亿元，尚可结余11.07%，不仅可以大大提高在校学生的医疗保障水平，还可以确保基金稳健运行。
2.在校学生大病医疗救助需求估算
2008年我国省部属医院的人均医疗费高达1.25万元，大病医疗费动辄20多万元已经不是新闻，笔者以70多万元医疗费救治女儿的白血病，除第一年的医疗费获得人寿保险公司学生平安保险3万多元的理赔款外，其余医疗费全部自理——即使缴纳学平险的保费，也拒绝理赔。因此，建立在校学生大病医疗救助基金是迫在眉睫的、解决在校学生群体巨额医疗费的现实选择。
该年度某县(东部沿海省区)职工医保医疗费最高封顶线为4.5万元，发生超封顶线的医疗费(见表6)占总费用的比例为29.53%，比上年度上升0.28%，其中进入商业补充保险理赔(最高限额15万元)的费用占总费用的比例为9.38%，比上年度上升0.14%；发生率占总住院人员的3.67%；60岁以上参保患者的人均住院医疗费是在职参保患者的8.2倍，其超封顶线患者的比例应高于在职人员。根据上述数据估算，2009年度在校学生住院医疗超封顶线(假定最高支付限额为4.5万元)需要进入救助基金的大病人数应小于20万人次，发生的医疗费应小于47.6亿元。若按人均30元筹集在校学生大病医疗救助基金，则可筹集基金75.31亿元，完全可以解决在校学生大病无力就医的困境。
三、结论
第一，按年人均80元的筹资标准，建立在校学生住院医疗保险统筹基金，以政府强制参保的方式，解决在校学生普通疾病4.5万元以内的医疗费问题；
第二，按年人均30元的筹资标准，建立在校学生大病医疗救助基金，以互助共济的方式，解决在校学生重大疾病4.5万元以上、15万元以内的医疗费问题；
第三，如果在校学生患特别重大疾病，医疗费突破19.5万元以上，那么，学校和经办机构应当组织发起社会医疗救助，通过国家民政部门的社会医疗救助基金、爱心企业、慈善组织、个人捐款等途径解决问题。
这是在校学生健康问题的三级保护网和安全网，可以有效解决在校学生看病难、看病贵的问题，一扫在校学生有病不能医的窘境。笔者建议，首先建立省市级统筹在校学生基本医疗保障体系，在“十一五”期间实现在校学生全面覆盖，逐步过渡到全国统筹。该模式不仅可以解决城镇居民医保和新型农村合作医疗制度在校学生双重身份(农村户籍学生既是新农合又是居民医保的参保对象)的现实难题，还可以大幅提高在校学生的医疗保障水平。
（载《社会保障研究》2009年第5期）
