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对责任险与意外险范围内的人身伤害案件的界定解析

汤楠　王晓音

　　在近年来的工作实践中，发现有的业务人员对责任险范围内的人身伤害同意外险范围内的人身伤害存在界限不清、认识模糊的情况，现就责任保险与人身意外伤害保险的界定原则做以下解析：

　　一、责任保险与人身意外伤害保险属于不同的保险范畴

　　(一)责任保险属于财产保险的范畴

　　我国《保险法》第65条中对责任险的定义是：责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。

　　责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金，被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求保险赔偿金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。

　　从以上规定可知，责任保险至少应包括四个要件：一是必须是被保险人对于第三者的赔偿责任；二是必须是被保险人依法应负的赔偿责任；三是必须是受害的第三者向被保险人提出了赔偿的要求；四是必须是保险人承保的赔偿责任。

　　(二)人身意外伤害保险属于人身保险的范畴

　　我国《保险法》第12条对于人身保险的定义为：人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。即，意外伤害保险是以被保险人因遭受意外伤害造成死亡、残疾、支出医疗费、暂时丧失劳动能力为给付保险金条件的保险业务。意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

　　从保险标的的属性看，意外伤害保险属于人身保险。现行《中华人民共和国保险法》仍采用此种分类方法。从技术构造看(如保险费率厘定、责任准备金计提等)，意外伤害保险与财产保险有相似之处。有一种理论认为，它是介于财产保险与人寿保险之间或介于寿险和非寿险之间的一种保险，业内俗称为“两险”，属于保险的第三领域。

　　世界上一些国家的法律不允许一家公司同时经营寿险和非寿险，但意外伤害保险是一个例外，虽然按照技术构造分类，意外伤害保险属于非寿险，但寿险公司和非寿险公司都可以经营。即使是法律限制比较严格，不允许寿险公司经营单独的意外伤害保险，寿险公司还是可以通过在寿险保险单上附加意外伤害保险责任的方法经营意外伤害保险。

　　二、责任保险与人身意外伤害保险对于投保人、被保险人有不同的规定

　　(一)责任保险的被保险人可以是自然人也可以是法人。责任保险的投保人与被保险人一般为同一人，同时也是交费义务人。

　　自然人责任保险又称为个人责任保险，是指以被保险人一个人或家庭成员的行为所导致的民事损害赔偿责任为承保风险的责任保险。个人责任保险具有如下三个特点：一是投保人或被保险人可以是有民事行为能力的单个自然人，也可以是以单个自然人组合的家庭；二是非工作期间的所有单个自然人的行为均可以纳入个人责任保险的范围；三是经过特别约定，自然人个人在工作期间造成他人的财产或人身损害的民事损害赔偿责任也可以投保个人责任保险。在国际上，比较常用的个人责任保险的险种有住宅责任保险、运动责任保险、个人职业责任保险等。

　　如：律师职业责任保险：凡在中华人民共和国境内依法设立的律师事务所及持有有效律师执业证书的律师，均可作为本保险合同的被保险人。

　　监护人责任保险：凡法律上认定的，年龄不满18周岁的无民事行为能力人或限制民事行为能力人的监护人，均可作为本保险的被保险人。

　　法人团体责任保险是指保险人以承保法人团体在经营活动过程中造成他人财产或身体损害而应当承担的责任风险为承保风险的责任保险。如各法人团体的公众责任保险、以团体为单位的职业责任保险以及以法人团体为投保人或被保险人的各种合同责任保险等。法人团体责任保险在责任保险中占有极其重要的地位。如：雇主责任险保险条款中表述为：三资企业、私营企业、国内股份制公司，国有企业、事业单位、集体企业以及集体或个人承包的各类企业，事业单位、社会团体、机关、学校都可为其所聘用员工(包括正式在册职工、短期工、临时工、季节工和徒工)，依照本条款的规定向中国人民保险公司(以下称保险人)投保本保险。

　　公众责任保险条款中表述为：凡依法设立的企事业单位、社会团体、个体工商户、其他经济组织及自然人，均可作为被保险人。

　　供电责任保险条款中表述为：凡依法取得《供电营业许可证》正式投入运行的具有法人资格的供电者，均可作为被保险人。

　　校园方责任保险条款中表述为：凡经国家有关部门批准依法设立的普通教育机构和校外教育机构均可作为被保险人。

　　医疗责任保险条款中表述为：凡依照中华人民共和国法律设立、有固定场所并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，可作为本保险的被保险人。

　　从以上列举的险种可以看出，责任保险的被保险人可以是法人也可以是自然人。

　　(二)人身意外伤害保险的被保险人只能是自然人，是可能遭受意外伤害的人。

　　人身意外伤害保险的投保人既可以为自己投保，也可以为与其有保险利益的其他自然人投保，投保人与被保险人可以为同一人，也可以不为同一人，但只能是自然人。

　　《中华人民共和国保险法》第31条规定：投保人对下列人员具有保险利益。

　　1本人；

　　2配偶、子女、父母；

　　3前项以外与投保人有抚养、赡养或者抚养关系的家庭其他成员、近亲属；

　　4与投保人有劳动关系的劳动者。

　　除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。

　　订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。

　　人身意外伤害保险的被保险人只能是自然人。如：意外伤害保险条款中表述为：年龄在6个月至65周岁、身体健康、能正常工作或正常生活的自然人可作为被保险人。

　　借款人意外伤害保险条款中表述为：年龄在16周岁至60周岁、身体健康、能正常工作或正常生活，向商业银行或农村信用合作社联合社等金融机构申请贷款并签订借款合同自然人可作为被保险人。

　　建筑施工人员团体意外伤害保险条款中表述为：年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员可作为本保险合同的被保险人。

　　乘客意外伤害保险条款中表述为：凡持有效车(船)票乘坐本保险合同约定的从事合法客运的机动车辆、火车、船舶、轮渡、电车、缆车、地铁、轻轨等商业运营交通工具的乘客，可作为本保险合同的被保险人。

　　三、责任保险和人身意外伤害保险对人身损害的赔偿依据不同

　　(一)责任保险只有当被保险人依据法律对第三者负有法律赔偿责任时，保险人才履行赔偿责任。

　　责任保险的保险标的是被保险人致人损害而应当承担的损害赔偿责任。被保险人转嫁的责任风险一般是法律责任风险，但经过特别约定，合同责任风险也可以成为保险标的。责任保险承保的责任风险必须是法律责任中的民事责任风险，而不论法定或约定责任风险均包括在内。一方面，责任保险所指的损害赔偿责任必须是引因法律而承担的责任，至于合同或契约责任必须经过特别约定。另一方面，责任保险所承保的必须是民事责任，而不是行政责任或刑事责任。

　　(二)人身意外伤害保险凡属于保险责任范围内的事故造成被保险人死亡、伤残，保险人均负责赔偿。

　　意外伤害的构成包括意外和伤害两个必要条件。仅有主观上的意外而无伤害的客观事实，不能构成意外伤害。反之，仅有伤害的客观事实而无主观上的意外，也不能够成意外伤害，只有在意外的条件下发生伤害，才构成意外伤害。

　　意外伤害的定义可以表述为：在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物明显、剧烈地侵害被保险人身体的客观事实。

　　意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

　　四、责任保险和人身意外伤害保险适用不同的赔偿原则

　　(一)责任险适用损失补偿原则

　　责任保险的保险金额是限额赔偿，保险事故发生后，保险人按被保险人对第三者实际承担的民事赔偿责任核定保险赔款，并且保险赔款金额以不超过保险金额为限，保险人赔款后依法享有代为求偿权。

　　损失补偿原则是财产保险理赔时的一个基本原则，即被保险人无损失则保险人无赔偿。但这一原则不能严格地应用到责任保险中。我们知道，责任保险直接化解的是被保险人的责任风险，最终达成的效果却是补偿被保险人应对之负责的第三者的损失。被保险人将无形的责任风险转嫁给了保险人，在保险事故发生后，被保险人在经济上是不存在损失问题的，这与一般的财产保险标的损失不一样。因此，损失补偿原则在责任保险中的运用是不同于一般财产保险的。此外，责任保险的赔偿条件不仅看是否属保险责任范围，而且取决于是否收到第三者的赔偿请求。因为，在发生责任事故时，致害人与受害人是当时的民事关系主体，致害人依法承担民事责任。如果责任事故已经发生，第三者亦受到损害，但第三者不向被保险人请求赔偿时，被保险人就无利益损失发生，保险人也不必对被保险人负责，只有在损害事故发生后，被保险人受到第三者赔偿请求，且保险人得到被保险人的通知和请求，才为被保险人承担对受害人的经济赔偿责任，或承担对被保险人的经济损失补偿责任。

　　(二)意外伤害保险适用补偿与定额给付相结合原则

　　对意外伤害险与健康保险，当约定意外事故或疾病致使被保险人生命与身体造成死亡与残疾予以给付时，属于保险金给付性保险；当约定意外事故或疾病致使被保险人医疗费用损失或停工经济收入损失予以赔偿时，属于补偿性质的。在意外伤害保险与健康保险中，属于给付性保险部分是不受补偿系列原则约束的，但属于补偿性保险的那部分应按照补偿系列原则行事，必须受该系列原则的规范与制约。《中华人民共和国保险法》第46条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”尽管《中华人民共和国保险法》仅就补偿系列原则之一的代位原则作出上述条款，但从理论上讲，补偿系列原则(含补偿及其派生的代位与分摊原则)都不适用于给付性保险。人身意外伤害保险和健康保险在赔偿处理上都具有双重性质，一部分表现为补偿性，因意外事故与疾病引起的医疗费用支出基因意外事故与疾病而不能工作引起的收入损失支出，亦可以进行补偿；而另一部分则表现为给付性，因意外事故与疾病致使被保险人死亡、伤残，保险人依约定给付保险金。因此，严格表述为：补偿系列原则不适用于保险金给付性保险。

　　保险金给付性保险所涉及的被保险人的生命与身体，保险金额为约定的，而不是依据保险标的的价值确定，因而发生保险责任事故，造成标的的伤害亦无法用价值衡量。所以保险金给付性保险合同，因约定事故发生而致被保险人的生命与身体死亡或残疾，给付以合同约定为准，而不受补偿原则限定。换言之，被保险人可从多个保险合同，或多个相关的合同约定与法律责任同时获得给付金，没有总量的限制。

　　五、责任保险和人身意外伤害保险对人身损害的赔偿标准不同

　　(一)　责任保险的残疾鉴定与给付所依据的标准

　　责任险的伤残级别是参照国家标准GB/T16180-1996职工工伤与职业病致残程度鉴定中之标准制定。2009版的雇主责任险制定了《雇主责任险赔偿金额表》，一般责任险的人伤赔偿参照高院的《人身损害赔偿司法解释》执行。涉及交通事故的责任险人伤案件参照《道路交通安全法》执行，并参照赔偿限额来确定最终的赔付。例如山东，伤残等级的比例是按照山东法院的内部做法，根据交通事故致残的十个等级，每一等级以全残为基准按10%的比例递减。

　　1对一般伤害的赔偿。所谓的一般伤害，是指经过治疗可以恢复健康，未造成残废或死亡的伤害。根据《民法通则》的规定，对一般伤害应当赔偿“医疗费以及因误工减少的收入”。包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费。

　　2对致人残疾的赔偿。致人残疾是指受害人的身体遭受严重伤害，某种器官的功能或某部分肢体虽经治疗但不能恢复正常，部分或全部丧失劳动能力。伤害后果是否属于残疾，应当根据相关鉴定机构的证明来认定。侵害人致人残疾的，还应赔付受害人因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费。

　　3对致人死亡的赔偿。侵害人致受害人死亡的，除应当根据抢救治疗情况赔偿一般伤害赔偿中规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。

　　(二)人身意外伤害保险的残疾鉴定与给付所依据的标准

　　人身意外伤害保险的残疾给付要按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》、《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》确定，不要与其他伤残等级评定标准混淆。例如《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》共列明7级34项伤残，只有符合该表中某一项或多项的伤残情况时，才能根据该表领取对应等级的伤残保险金。如伤残情况在其他伤残评定中(如《道路交通事故受伤人员伤残评定》)有对应项，但不符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中任一项的，则保险人在该意外险保单项下不承担残疾保险金的给付责任。

　　[参考文献]

　　[1]许飞琼：《责任保险》，中国金融出版社2007年版。

　　[2]翁小丹：《人身意外伤害和健康保险》，2007。

　　(汤楠，中国大地财产保险股份有限公司山东分公司营业部副总经理；王晓音，高级经济师，中国人民财产保险股份有限公司山东省分公司理赔管理部业务主管。)

（原载《保险实践与探索》 2010年第2期）

更新日期:2010/5/5
阅读次数:1747

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