[摘要]2007年6月，卫生部、国家中医药管理局和中国保监会联合下发了《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》，在全国范围内大力推广医疗责任保险制度的实施。本文通过对国际上医疗责任保险制度的对比研究，着重介绍以美国为代表的发达国家的医疗责任保险的发展历程、经营状况、存在问题和改革方向，为完善我国医疗责任保险制度提供参考和借鉴。
[关键词]医疗事故，责任保险，强制保险
一、医疗责任保险制度概述
(一)医疗责任保险的地位和作用
现代社会中，医生以及其他医疗服务的提供者因其特有的专家属性，其职业行为有着比其他行业更为严格的要求。他们不仅要提供服务，同时还要保证较高的服务品质和遵守严格的操作标准。如果由于医疗失当(malpractice)或其他原因导致不利的医疗结果，其造成的人身伤害后果严重，往往会引起法律诉讼，使医疗服务人员成为了医疗事故的赔偿责任主体。正是由于赔偿责任的高额性和医疗行业的高风险属性，使医生和医疗机构产生了对医疗责任保险的需求。医疗机构可以通过投保医疗事故责任保险或者设立损害赔偿基金的方式以分散因医院、医生过错行为造成的风险，做到损害赔偿社会化。
医疗责任保险制度的实施，不仅有利于保护患者的合法权益，使其在医疗事故发生以后，能够得到及时合理的补偿，同时也保护了医务人员的合法权益，医疗人员将这类风险全部或大部分转移给保险人，也避免了因医疗服务的高风险性而无法正常开展医疗工作。另一方面，该保险制度的实施，便于相对客观、公正、公开地处理医疗纠纷问题。医疗责任保险制度建立以后，医疗纠纷的调解与处理由保险公司或者保险公司委托的第三方协调入来完成，这就等于在医疗供给方与患者之间建立了一个缓冲带，化解了医患之间的直接对立。保险机构通过作为第三方的医疗纠纷调解处理机构参与调解，其处理意见比较容易为患者方接受，很多纠纷得以比较顺利地解决。
(二)各国医疗责任保险制度的确立和实施
各发达国家医疗责任保险实施历史较长，制度建设经验丰富，各有特点。从经营模式上看，有强制性和自愿性之分，或两者配合共存；从经营主体上看，由于历史发展的原因，在许多国家的医疗责任保险市场上，除了传统的商业保险公司外，一些相互保险组织和非赢利性的医生联合承保组织、自保组织、风险自留集团等也占据了很大的市场份额。
1.国营垄断经营模式
在加拿大，加拿大医疗保障联合会(CMPA)给全国95%的医疗赔偿提供了保障，同时为医疗机构提供相关教育、咨询和法律辩护的服务。CMPA建立于1901年，于1913年在法律要求下转变成非盈利性公司。该组织100多年来成功地运用精算模型对基于医生的专科和执业地区的风险进行科学评估，使医疗赔偿基金保持稳健运营。2005年保费收入为31000万加元。
在新西兰，医疗责任保险作为国家事故赔偿计划的一部分，从1972开始由国有的事故赔偿公司(ACC)运营。这项在世界范围内独有的计划保障包括工伤、机动车事故以及医疗责任的赔偿责任，赔偿对象包括全体的国民和到该国的旅行者。该项目的保险资金来源并不是医疗服务者，而是新西兰政府或者说新西兰国民，也就是靠税收支持。目前该项目也正处于改革的进程中，根据计划，到2014年，该计划的资金运营将从目前的“现收现付”(pay as you so)制改成完全的基金制(fully funded)，以便更好地保持财务的稳定性。该项目并不保障法院判决的那些惩罚性赔偿项目。由于该项目的影响力，新西兰的商业医疗责任保险市场发展较为缓慢，一些保险公司也提供以上项目不能覆盖或者赔偿限额之上的责任保险。
2.医师相互保险模式
日本的医师都可以参加行业自治组织——日本医师协会(JMA)。1973年，日本医师协会创建了“医师职业责任保险制度”，日本医师协会作为一个团体与保险公司(由东京海上火灾保险公司等5家保险公司承保)签订合同，对已参加保险的会员医师的医疗过失负有赔偿责任。该保险为医疗纠纷的处理提供了一种法庭外的类似仲裁的调节机制。发生医疗事故后，由参加JMA保险的医师从患方接受损害赔偿请求，经都道府县医师会判断后，向纠纷委员会提出请求；纠纷委员会与保险公司联合组成调查委员会，对纠纷情况进行调查。然后，由每月一次的赔偿责任审查会对调查结果进行审查。审查结果以文书形式做出决议，主要内容包括赔偿责任的有无、赔偿数额的多少以及其他为使事件公平处理所需要的对策。最后，以该决议为基础，对纠纷进行处理。如果协商失败，再通过诉讼解决。
英国医疗责任保险主要采取的也是互助保险的组织模式，英国于1948年实行全民医疗保健制度(NHS)，NHS体系下的医疗机构采用强制保险模式，非NHS体系下医疗机构采用自愿实施模式。提供医疗责任保险的并非商业性质的保险公司，而是一些行业组织和机构。这些组织和机构并非以单纯提供医疗责任保险的目的而产生的，其建立的初衷在于维护医学界的权益以及对整个行业进行管理。目前英国的互助医疗责任保险主要是由医师维权联合会(MDU)、医疗保护协会(MPS)和国家医疗服务诉讼管理局(NHSLA)三所机构提供的。所有英国的互助性医疗责任保险机构都不是以赢利为目的的保险公司，而是非商业化的、没有股权资本的法人团体，其承担责任的资金是其会员所交纳的会费，所有资金全部用于责任保险赔付及相关费用，没有股东的利润分成。也正因为其非商业性，在处理医疗纠纷时，保险人可以从案件的本身来考虑，而不是从经济效益来考虑，从而能更好地维护患者、医生及医院的利益。医生互助性责任保险机构不仅提供互助性的保险，而且是一个法律服务机构和医疗纠纷的解决机构，为医生提供全面的法律咨询，代表医生与病人及病人家属就医疗纠纷进行协商、和解，乃至代理医生进行诉讼。
3.商业联合共保模式
芬兰通过成立商业保险人的联合承保组织来对这项赔偿制度提供资金。患者保险中心(PIC)成立于1987年，这个保险人的联合组织同时也作为保险保障基金，以确保医疗意外事件的赔偿，并维护保险公司的偿付能力。芬兰法律要求所有医疗服务单位都有义务投保责任保险，并且所有承保医疗责任保险的公司都是PIC的成员，该组织不承担小额的赔偿，但也没有赔偿的上限。如果某个保险人破产，该组织也承担其被保险人的赔偿。类似的保险方式在丹麦也同样实施。
在瑞典，医疗责任保险被称为病人赔偿保险(PCI)，其制度建立于1975年。瑞典有着悠久的社会保险传统，在1975年之前，受害者的补偿是通过其他社会保险险种(如医疗费用保险)保障的。随着其国内医疗事故案件的不断上升，瑞典开始研究公平的替代策略，瑞典的病人赔偿保险制度的保险人是以Skandia Life为核心的九家保险公司共同组建的病人保险协会。公立医院或医师通过各地市政机构向该协会投保，私立医院和医师通过医疗机构协会组织向该协会投保。病人保险协会不依据经验费率表制定保险费率，而是依据上一年的医疗责任赔偿数额。此外，病人保险协会只负责行政事务，不负责盈亏，其功能和角色均不同于商业保险公司，也不同于互助保险组织。
4.纯商业经营模式
在另外一些发达国家，医疗责任保险经营采取纯商业化模式，与其他财产险并无本质区别，这些国家以法国、德国和美国为代表。在法国，经营该项业务的保险公司有10家，其中两家为相互制公司，2003年保费收入为3亿欧元左右，同时，另有近50家公司参予了该种业务的再保险；在德国，经营该项业务的保险公司有50家之多，2002年业务赔款支出就高达2.5亿欧元；美国是世界上该项业务规模最大的国家，有关经营情况在下文中将重点阐述。
二、医疗责任保险商业化经营概况：以美国为例
(一)业务规模
美国是最早开展医疗责任保险的国家之一，其医疗责任保险以商业保险为主。在美国，由于法律制度的健全以及公众强烈的维权意识，导致医生的职业责任风险增加，从而使投保责任保险成为多数医疗服务者的必然选择。据统计，美国医生年平均收入约20万美元，其中约1.5万美元用于购买医疗责任保险，相当于其年收入的7.5%，而外科系统和产科等风险较大的医生投保费用可达5万美元。表1显示的是美国近年来医疗责任险保费收入与赔款的数据，2006直接保费收入达123亿美元，占财产险业务总量的2.45%。
(二)经营状况
像一般的非寿险一样，衡量医疗责任险运营情况的指标主要包括综合赔付率(combined ratio，为赔付损失率+损失调整费用率+运营费用率)，该指标反应保险公司所有的支出占已赚保费的比例；运营比率(operating ratio，为综合赔付率减去投资收益率)，指示公司最终的运营结果，如果该指标大于1，那么表示此险种的经营给公司带来了亏损。图1显示的是美国医疗责任险近30年来这两项经营指标的数据。可以看到，运营比率与综合赔付率具有很大的相关联系，即该险种的经营结果很大程度上是由赔付状况决定的。赔付率的两个峰值分别出现在1985年和2001年，同年，医疗责任险总体的运营比率大于1，这说明在考虑了投资后，行业仍然处于亏损的状态。图2显示了同一时期美国整个非寿险行业的综合赔付率和运营比率。可以看到，整个非寿险行业的赔付率相对较平稳，而医疗责任保险的赔付率相对波动较大，这与医疗责任保险比较容易受到监管政策以及司法环境的影响有较大关联。
(三)市场结构
在美国，由于历史上分别发生在20世纪70年代和80年代中期的两次医疗责任险的危机，今天的医疗责任保险市场比较复杂。保险人由商业保险公司、医生所有的互助承保集团、保险人联合承保体和其他互助形式的保险公司组成。这些非赢利性质的组织在该领域被认为是具有一定优势的，由于不用考虑股东利润的最大化和较少受到资本约束，同时更贴近被保险人，他们在风险管理、防止信息不对称等方面可以做得更好。随着进入21世纪美国医疗责任保险保费上升，互助形式的保险的市场份额呈上升的趋势，但市场总体集中度基本保持不变(见表2、表3)。
三、目前国际医疗责任保险市场面临的困境及其原因
目前国际市场上医疗责任保险的问题主要集中在保费增长幅度过快，供给减少。以美国为例，美国总会计办公室(GAO)2003年发布的调查报告显示，美国自1999年以来，医疗责任险的费率增长幅度大大超过了1992年～1999年的同期数字。增长幅度在各州和各医疗专科间较不均衡。外科和妇科的保费增长从1996年～1997年的0～2%上升到了2003年的17%，在某些州甚至到达了60%。据经济合作与发展组织(OECD)2006年提供的数据显示，其他发达国家也出现了类似的经营困境。
目前各国医疗责任险经营面临的困难，其原因是多方面的，因为该险种经营不仅涉及保险人，还有司法体系、政府的政策与监管，同时也受行业发展和宏观经济的影响。
(一)赔付金额与赔付次数的增长
首先，随着各国经济社会的发展，对患者权益的保护越来越受到重视。由于舆论宣传和各种赔付案例的影响，患者自身的权利意识也随之加强，提出索赔或者诉讼的倾向有所提高。其次，医疗技术的进步使患者对医疗服务的期望大大提高，而这也更容易导致对医疗服务满意度的下降。第三，随着各国逐渐进入老龄化社会，社会对医疗服务的依赖度也大大提高，医疗纠纷的数字有自然的上升趋势。
观察美国近几十年来医疗责任险的费率可以看到，在经过一段时间较低的费率和增长后，费率一般会有较大程度上升，这个特点与其他险种的承保周期具有很大的相似性。而医疗责任保险的承保周期比一般的财产险具有更大的波动性，主要是因为此类险种从承保到赔付间隔的长期性。同时，由于医疗责任保险特殊的经营环境，医疗赔偿的司法规定、保险监管机构对评估准备金的规定都会影响保险人的负债与资本充足程度，从而使承保周期更加复杂。
另外，近年来大量的非赢利性保险组织，主要是那些专业的医生的互助保险组织会等，使市场的结构发生了变化，同时也加大了承保周期的波动。由于这些组织聚集的风险无法有效地分散，所以一般来说，这些非营利性组织的费率比商业保险人高，这也部分导致医疗责任险费率的上涨。
(二)宏观经济影响、保险公司投资收益下降
911事件以后，医疗责任保险的再保费率上升使保险人的经营更加困难。据估计，2000年至2002年间，医疗责任保险的再保险费率上涨了接近50%，提高了直接保险公司的成本。
保险人在厘定费率通常会假设一定的投资收益，用来弥补承保的损失和提供一定的利润。近年来美国债券收益有所下降，保险人不得不越来越依靠收取保费来弥补运营成本。各州的法律对医疗责任保险人的投资都有很严格的规定，一般限定在较为保守的投资工具上，如债券。2001年的数据现实，全美最大的15家医疗责任保险人将资产的79%投资于债券，通常是风险较低的国债、市政债券与评级较高的企业债。而从1999年以来医疗责任保险人的主要投资工具债券面临投资收益下降的困境，1997年平均收益率为5.6%，2002年下降到4%。当投资收益下降后，保险人的承保损失无法更多地通过投资来弥补，结果只能依靠提高医疗责任保险的费率，维持经营。
(三)司法制度对患者权益的倾斜
近年来各国司法体系对患者权益保护的力度越来越大，对于医疗服务者和保险人来说，这加大了赔偿风险的不确定性，使保险人的定价面临更大的困难。目前一些国家(法国、德国、冰岛、土耳其、英国和美国的某些州)在医疗责任的诉讼中适用“严格责任”的制度，即将举证的责任从患者一方转移至医疗供给方。其最初的目的是对患者提供更好的补偿，不过这种政策增加了医疗供给方的成本，最终还是由患者还承担。
近年来连带责任在医疗责任案件中越来越多的被使用，这意味着患者可以从医疗责任诉讼多个被告方的一个索赔全部的赔偿，该被告再向其他被告方取得相应的分摊。此项原则对于患者权益的保护有很大的积极作用，但是对于保险人来讲，其不仅要承担某个被保险人的风险，同时还要考虑连带责任其他方的风险。此外，有些国家的惩罚性赔款(或者说非实际损失赔偿)也加重了医疗责任的赔付，并且这些惩罚性的赔款数额具有很大的主观性，增加了责任赔付的不确定性。
四、医疗责任保险改革措施的国际经验
(一)完善风险评估机制
各国都在积极地寻求方案来降低医疗服务中的风险，减少医疗事故发案率。首先，各国纷纷建立医疗风险的监控组织，其目的在于评估医疗风险、降低医疗服务中的系统性风险以及加强医疗事故的统计与报告。在英国，为了应对近年来赔付的上升，建立了由卫生大臣直接领导的工作组，该工作组为医疗赔偿制度的改革提供建议。在2005年底，英国卫生部向议会提交了全国卫生服务赔偿法案，其中包括建立补偿计划，为患者获得小额赔偿提供诉讼以外的另一种方式。
美国国会在2005年7月通过了患者安全质量促进法案(Patient Safety and QuMiW Improvement Act)。该法案授权美国卫生和人口服务部建立一个用于报告和监控分析医疗责任事件的数据库。在这个法案下，医疗机构报告医疗过失是自愿的，报告的数据是保密的，不会用于医疗事故的案件审理。这就消除了医疗机构报告数据的顾虑，从而便于数据分析，更好地促进医疗卫生服务和患者的安全。
(二)改革司法体系，降低赔付的不确定性
司法体系的改革是医疗责任赔偿制度的重要一环，目前这方面改革主要包括以下几方面的内容：
首先，限制司法体系对资源的占用。传统的医疗责任赔偿体系下，法院的审理费用和律师费用在医疗责任保险的赔付支出中占相当大的比重，对这部分成本的控制是稳定医疗责任保险市场的手段之一。这方面的具体措施包括限制法院对医疗责任案件的审理时间；成立案件受理前的听证小组，对法庭是否受理该项案件提供参考意见。同时，仲裁在此类纠纷中越来越多的被使用。仲裁的好处在于可以节约双方的时间和成本，但是仲裁决定的赔付金额一般比法院判决的赔付额低。在有些法庭的判决中，对于律师费的比例及数额也有一定的限制。
其次，对医疗责任的判决规则进行改革。一方面，对构成医疗责任的定义或者条件进行修改，以使对患者的合理赔偿与控制赔付成本取得一定的平衡。同时限制连带责任在审理中的应用，使某一被保险人面临的责任风险更加稳定；另一方面，调节赔偿金额，以反映其他间接补偿的来源。在这个规则下，赔偿金应该依据过去或者将来原告从医疗保险或者国家供给所得到的补偿数额而减少。美国目前30多个州要求法官和陪审团在决定赔偿金的大小是考虑间接来源。
再次，制定法院判决的赔付上限，特别是对惩罚性赔偿的限制，这种方式对控制医疗责任赔付的影响是比较直接和显著的。截至2005年8月，美国共有阿拉斯加、加利福尼亚等28个州对法院判决的医疗赔付有上限的规定，这些州的医疗事故责任保险费用上涨情况要好于那些没有此类规定的州。美国的众议院近年来也正考虑一项全国性法案，将非经济补偿限制在25万美元以下，并且限制法院惩罚性赔偿的使用。
(三)改进保单设计，控制赔付风险
自20世纪70年代中期开始，美国医疗事故案件激增，医疗责任保险公司为此赔付了巨额医疗损害赔偿，无法维持正常业务运作。高风险导致越来越多的保险人以期内报告赔案(claims made and repoaed，CMR)为基础承保医疗责任保险，来取代原来的期内发生事故(occurrence based，OB)为赔付基础的保单。所谓OB赔付方式，是对保险事故发生在保险期间的医疗责任承担赔付，而不管被保险人在何时提出索赔。而CMR类型的保单只对那些在保险期间报告事故并提出索赔的才承担赔付责任。这样的保险责任设计有效避免了保险人的“长尾责任”，有利于赔付成本的控制。不过由于这类保单的赔偿条件不仅包括保险期间内发生索赔，同时也要满足责任事故发生的期间医生也在同一家保险公司投保了医疗责任保险。这就给医生转换投保的保险公司或者退休增加了困难，由于退休后医生仍要面临执业期间发生的医疗事故的索赔，所以退休后的医生一般会购买OB类型的保单，用于保障“长尾责任”的保单，这两种保单在美国市场上是共同存在的。
(四)政府对市场的有效干预
第一，实行强制保险制度。为了保证医生在面临医疗责任索赔时有支付赔偿的能力，保护患者的权益，目前许多国家将医疗责任保险列为强制保险。强制保险制度一般与“无过错”赔偿制度紧密相连，一般由联合保险人进行承保，用于保证偿付能力，同时利用大数法则分散风险。但是强制医疗责任保险制度对于保险市场的承保能力提出了较高的要求，市场不一定能够承受如此大的需求，所以如果引入强制保险制度，那么需要对市场容量进行科学分析，同时政府的财政支持也是必不可少的。
第二，建立联合承保组织(Joint Underwriting Association)。美国的许多州都建立了该类型的组织，用于为无法在商业保险市场上获得保障的医生提供保险，扮演了“最后承保人”的角色。这种组织一般由州政府发起成立，能够分散风险同时防止风险在某家保险公司聚集。但是此类组织的缺点也逐渐被业界关注。首先，它采用较为均衡的费率制度，即补贴了那些高风险高赔付的被保险人，这对于风险较低的医生来说较为不公平。其次，该类承保人大多数采用“现收现付”制度，导致大量的责任积累。
第三，建立保障基金。在澳大利亚，由于医疗责任保险人UMP/AMIL破产给社会的造成震惊，一项旨在保障那些已发生未报告事故责任(IBNR)的计划进入人们的视野。该计划用于向某些无法支付的医疗赔付提供保障，其资金来源于参与该计划保险人。另外一项“高额赔付计划”也进入了运行，该计划补偿每案30万美元以上赔款的一半，目前澳大利亚政府每年提供用于该项目的支出共约5000万美元。同时，患者赔偿基金(Patient Compensation Fund)在美国的某些州建立起来。赔偿基金对于超过一定保额以上的医疗索赔承担赔付。此类的保障基金作为“溢额保险”的保险人稳定了商业医疗责任保险赔付的波动，同时保证患者能够得到足额的赔偿。目前各保障基金已经基本完成从“现收现付”向完全基金制的转变。患者赔偿基金直接向医疗服务者收取保费，或者收取保险公司该险种保费的一部分。
（ 原载《保险研究》2008年第7期）
