摘要：了解中国医疗保险监管现状，比较中国医疗保险监管体系与德国医疗保险监管体系的异同，可从中找出中国医疗保险监管体系存在问题，提出解决问题的对策。德国医疗保险监管体系已经较为完善，对中国医疗保险监管的发展与完善有着重要的借鉴意义。中国应当重视医疗保险监管体系的建设，完善监管制度，调整监管模式，逐渐形成政府主导的多元监管模式，提高监管质量，确保中国医疗保险业的健康发展。

 

关键词：医疗保险，监管，德国

 

“医患关系紧张”、“欺保、诈保，非法挪用医疗保险基金”等问题在中国近几年一直层出不穷，中国医疗保险起步晚，发展时间短，医疗保险监管体系离完善还有一段较长距离。德国是最早发展社会保险的国家，其医疗保险在1981年实现了全民覆盖，医疗保障水平在法律体系、运营水平和监督管理机制上都已相对完善。德国政府不参与医疗保险的具体监管，只负责引导，将监管交给医疗服务提供方和需求方的社团组织，由他们达成协议，进行自我监管，有较高的效率和质量。其医疗保险的自我监管模式对中国有重要借鉴意义。

 

1.1 强制性的社会医疗保险模式

社会保险、社会赔偿以及社会救济构成德国的社会保障体系，其中社会保险占据主导地位。德国的社会保险基金不是由政府部门直接管理，而是具有法人资格的社会保险机构进行管理。德国的医疗保险属于强制性的社会医疗保险模式，除公务员、军人、警察等特殊人群可享受国家提供的福利待遇外，其他人群必须参加社会医疗保险，收入高于一定数额的人可以参加私人医疗保险。《保险合同法》规定私人保险和医疗保险属于一个类型并规定了投保人，保险人等方的权利和义务。在卫生资源上，和中国相比，德国对卫生资源的投入较多(表1)。

 

表1 中国与德国卫生资源比较(2013)

资料来源：中国统计年鉴(2014)，OECD数据库(http://data.oecd.org)

 

1.2 严格的规定和标准

德国的社会医疗保险一直遵循团结互助，自我管理以及分门别类的原则。德国在医疗各方面规定较为全面。《医疗卫生结构法》规定将医生分为家庭医生和专科医生。其中，家庭医生按规定为投保的人员提供医疗服务。在药品价格上，医疗保险方对药品价格做出规定后，药品制造商都把药品价格制定的低于这个标准。德国对于医疗服务机构数量也进行严格控制，根据各地人口数建立医疗服务机构，且通过将医生的单项服务整合成整体服务，以减少医疗费用支出，到2015年，德国的州的付费标准向全国合并，在全国建立统一的付费标准，并通过对各方面结算数据的处理，来保证医疗保险的质量。

 

1.3 良好的自我管理制度

社会医疗保险的监管是以政府为主导的自我监管模式，即由德国联邦政府负责有关医疗保险的法律制定，而不具体负责对医疗机构，保险机构的监督。医疗保险机构的运作，医疗保险基金的收缴，投资，运营等都是由具有法人代表的非政府组织进行管理。这些组织中，雇主，雇员，医生、医院等行业自治组织也参与医疗保险管理工作^[1]。德国自2009年建立全国性的健康基金，将所有参保者的保费按照标准收缴到健康基金。其健康基金的管理也是以自我管理为主。

 

1.4 层次分明的监督机制

德国的医疗保险监管机制是以社团组织为核心的层次分明的自我监管机制。其中，第一层次是联邦政府，第二层次是州，第三层次是社团组织。其中，联邦政府层面是最高层次，联邦政府和参议院负责制定法律，联邦卫生部负责对联邦层面上的医疗服务提供者和疾病基金会进行监督管理。德国《社会法典》规定了法定医疗保险体系的社团组织或自我监管的结构，它规定了什么必须和什么可以通过疾病基金会和医疗服务提供者的联合委员会监管，或者什么可以进行直接谈判；谈判在什么层面进行；如何决定联合委员会的组成以及如果不能达成协议怎么办等^[2]。其中，卫生部负责监督有关部门对法律的负责情况，卫生局负责监督全国的社会医疗保险基金运营状况。州层面上，德国的16个州的劳工部主管着各个州的卫生事宜，卫生部对各个州的医疗服务提供机构，医疗保险部门进行监督。各个州的医疗服务提供协会，疾病基金协会等可以自行针对各个州的实际情况做出决策，各个州的卫生部的职责之一就是监管这些机构及协会所做出的决策是否符合联邦政府的法律规定。对不符合法律规定的决策，州政府的卫生部有权否决。社团层面是基础层面，联邦政府赋予他们很大的自由裁量权，仅保留对这些协会和机构的监督权^[3]。医疗保险的运营等各方面的决策都取决于医疗服务提供方和医疗保险费用支付方的社团组织。这些社团组织的人员是由医生、雇员、雇主等各方人员组成，是非盈利组织。社团由医疗服务提供方和医疗保险费用提供方的社团构成，这两大社团组织代表两方的利益，有关于医疗保险的决策都是通过这两大社团组织通过谈判形成。

 

目前，中国的保险监管体系由现行保险法、部门管理规章制度体系、保险监管指标体系等三个层次构成。这三个体系相互作用，层次结构分明，指明了社会保险监管的内涵和作用，给医疗保险监管提供了具体的制度保证。近年来，中国的医疗保险体系逐步完善，2010到2014年来各类型参保人数(表2)逐年增多，2014年覆盖率达到了97.22%，在如此大的人口基数下，中国的医疗保险体系存在着较多问题。

 

表2 2010—2013年社会医疗保险参保人数及覆盖率 (单位：亿人)

注：资料来源：2010—2013年《中国卫生统计年鉴》，2012—2013年《我国卫生和计划生育事业发展统计公报》，2012—2013年《我国人力资源和社会保障发展统计公报》，2011—2013年《人力资源社会保障部公布全国社会保险情况》。

 

2.1 管理制度与方式不完善

在法律制度上，中国仅有的一部《中华人民共和国保险法》并没有对医疗保险监管问题做出详细规定，只在第六章对社会保险监管做了说明，对农村的医疗保险立法层次也较低，不仅缺乏相应的法律法规，而且在农村医疗保险基金的投资运营方面缺乏有效的监督机制，缺乏透明性。这就使得农村地区经常出现不按规定收取医疗保险费用、基金违规运营等问题。这些问题的存在都表明中国迫切需要建立一个完备的医疗保险监管体系。没有完备的法律体系作为支撑，医疗保险的监管势必会出现问题。

 

中国的医疗保险监管分工不明确。目前，中国的医疗保险监管体系主要是由人力资源和社会保障部及卫生计划生育委员会共同负责。人力资源和社会保障部负责管理和经办城镇职工医疗保险，卫生计划生育委员会负责新农合。但这两个部门常在管理过程中发生越权行为，使医疗保险管理体系较为混乱。在医疗保险监管过程中，政府不仅是医疗保险经办方，还是医疗保险的管理方。这种“管办不分”的治理模式，由于缺乏权利制衡机制，不仅会引发一系列矛盾与冲突，而且也无法做到对医疗保险有效监管，效率和质量较为低下。

 

2.2 医疗资源分配不合理与道德风险问题

2010年到2014年5年来，中国的医院数量一直处在不断地增加过程中，但在2013年基层医疗卫生机构病床使用率仅为61.9%，造成了医疗资源的浪费。中国一直存在着的“看病贵，看病难”的问题，并不是没有原因的：①中国医疗资源分配不合理，中国政府加大对大型综合医院的投资，而忽略了对基础医疗卫生机构的建设，这就造成人们小病都往大医院跑，使得大型医院较为拥挤，基层医疗卫生机构却无人问津，造成医疗资源的浪费。②“以药养医”现象一直存在，对于药品价格没有一个严格标准，造成中国药价偏高。

 

到2014年末，参加基本医疗保险的人数已经超过了14亿人，定点零售药店已经到了19.4万家。但是在监督上，医疗保险监督机构尚未对药店的经营范围做出明确的规定。随着全民医疗保险的推进，一些药店出现了管理不规范，违规销售药品等现象。一些药店将不是医疗保险范围内的药品，甚至是生活用品换为医疗保险范围内可以报销的药品销售给参保人员，从而骗取社保资金。中国的医疗保险存在着严重的道德风险问题。当前有学者将道德风险分为需方(患者)道德风险和供方(医院)道德风险这两类，需方道德风险被归结为过度消费，供方道德风险被归结为诱导需求^[4]。需方道德风险主要表现为未参加医疗保险的患者用参保人的医疗保险卡刷卡报销，小的病情在医院大治，办理虚假病历，虚假拿药等手段以骗取保险费用。投保人对于医疗保险制度缺乏了解，认为只要交了保险费，就应该得到相应的报酬。所以，欺保，骗保成了他们取得心理平衡的手段。供方的道德风险主要是医生给病人小病大治，给病人开大处方药，给患者开具虚假单据骗取医疗保险费用等。这些问题的出现与中国保险市场存在着严重的信息阻隔，信息获取、加工、披露和反馈的良性循环机制尚未形成，信息不对称现象严重不无关系^[5]。

 

3.1 法律体系方面

德国有着完备的法律体系，并且能够根据本国的实际情况及时颁布一定的法律法规，而中国有关于医疗保险监管的立法长期缺失，特别是关于农村地区的医疗保险监管长期处于空白状态。在表面上，中国基本医疗保险监管的依据是《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，但这份文件在全国各地区是不同的，没有统一的框架，各大医疗服务机构对其不是非常认可，并没有太大的法律效力。实际上的监管依据是各地劳动与社会保障行政部门以及医疗保险经办机构出台的一些管理规定。《中华人民共和国保险法》主要是从基金监管的角度所作的规定，并不是专门针对医疗保险的监管，所以并不足以作为实践中医疗保险监管的依据。中国应该加紧有关医疗保险监管的立法，制定完备的覆盖全国的医疗保险监管法规，建立覆盖全国的医疗保险信息系统，及时根据中国医疗保险发展情况制定符合中国的法律，并随着时代的发展及时更新法律条文。

 

3.2 监管模式方面

德国采取的是权责明确，层次分明的自我监管模式，选取对医疗卫生事业比较了解的雇主、被保险人和保险人参与到医疗保险的监管和治理当中，不仅提高了监管的效率，还保证了公平、公正的原则。目前中国面临的问题之一正是缺乏专业化机构来替政府部门分担部分监管责任，达到全方位监管^[6]。中国目前应尽快建立一个覆盖全国的医疗保险监管体系，并且建立能够相互制约的监督机构。加紧建设医疗保险的自我监管和第三方监管机构，加强社会监督，充分利用网络技术进行信息监管，保证监督的透明化。在建立各种监管机制的同时保证政府的主导地位，负责制定监管政策与监督医疗保险监管机构能否贯彻实行各种政策；各监管机构负责执行政策，根据各地情况做出决策，对医疗保险服务机构实时监督，建立自我监管机制，构建多层次医疗监管体系，加强医疗保险制度监管^[7]。建立统一、高效的社会医疗保险经办机构和健全的社会保险基金监督组织，实行政事分开、管办分离的管理体制^[8]。

 

3.3 药品价格控制和对医疗服务机构监督方面

德国的药品都由医疗保险机构统一标准定价，而中国的药品价格在不同地区，不同的医疗服务机构价格悬殊较大。监管机构应加强对医疗服务机构的监管与控制，加大对“乱开药，乱收费”“诈保、骗保、挪用医保资金”等非法行为的惩罚力度；根据各地的需求状况控制医疗服务机构的数量，减少医疗经费的不必要支出；建立一个标准，统一药品价格，避免“高价药”的出现；完善医疗保险信息系统，通过计算机技术，建立完善的投诉举报机制，鼓励人民群众举报和投诉，对医疗服务提供机构进行一些突击性的检查和审查，进行实时监管。

 

3.4 支付手段和激励方面

在监管手段方面，各地医疗保险经办机构都是以约束性手段为主，大多是审核、检查、处罚三部曲，激励性手段缺乏，且有限的激励手段并没有起到多少激励作用^[2]。中国一直采取的是“按项目支付”的第三方支付方式。但这一支付机制存在着预算困难，总费用不足等问题，中国应逐步实行多种支付方式并用，借鉴国际上的按人头付费，按病种付费，总额预付制等支付方式，根据不同地区的不同情况，选择符合各地区情况的医疗保险支付方式。在监管过程中，政府不能只运用自己的权利对医疗保险机构进行控制和约束，而应在对其进行约束控制时加大激励手段的应用，如给予医疗保险服务提供机构一些自由决策，自由发展的权力，让其在法律允许的条件下，进行自我管理，政府只负责对其进行监督。

 

中国人口基数较大，与德国的基本国情有较大差异。中国的医疗保险才刚刚起步，监管方面离完善还有很长的一段距离。中国在进行改革与完善医疗保险监管体系时，应立足于本国国情，借鉴别国的医疗保险监管经验，建立有效的监督、评估和绩效管理体系^[9]。

 

 

[1]李滔，张帆.德国医疗卫生体制改革现状与启示[J].中国卫生经济，2015，34(4)：92-96.

[2]梅丽萍.中英德三国社会医疗保险监管体制比较[J].理论界，2015(8)：53-61.

[3]托马斯·格林格尔，罗尔夫·施姆克，苏健.德国医疗保险体系的渐进式制度变迁[J].江海学刊，2009(1)：31-36.

[4]李连友，沈春宇.中国社会医疗保险欺诈问题研究综述[J].湘潭大学学报，2009，33(6)：72.

[5]林宝清，施建祥.论西方保险监管模式变革与中国保险监管模式选择[J].金融研究，2003(6)：105.

[6]李莎.英、美、德三国医疗保障监管体制比较[J].兰州学刊，2009(4)：126-129.

[7]徐爱好，张再生.完善天津基本医疗保险制度的建议[J].宏观经济管理，2015(7)：78-80.

[8]王育红，谢雯.中国农村医疗保险立法存在的问题及对策[J].经济与管理，2012，26(3)：19-21.

[9]杜远见.全民基本医疗保险制度设计[J].中国卫生事业管理，2015(2)：90-92.

作者简介：王雪蝶(1983-)，女，山东沾化人，博士研究生，讲师，滨州医学院社会保障教研室副主任。

 

（原载 《中国农村卫生事业管理》2016年第8期）