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开发医疗责任保险市场

朱薇人保财险总公司

　　医疗纠纷是患者或其相关人对医疗机构或其医务人员的服务或医疗结果不满意而引发的纠纷。近年来，我国医疗纠纷持续上升，患者或其家庭往往采取不理智的手段，严重干扰了医院的正常工作秩序，妨碍了医疗卫生事业的健康发展。保险作为保障社会经济秩序稳定的一种重要工具，社会各方都希望利用它来转移医疗纠纷风险、保护医患双方利益。但是，由于医疗纠纷大多案情复杂，取证费时，既浪费人力也浪费物力，因此，如何在承担社会责任和创造商业利润中找到平衡是医疗责任保险突破的方向。

　　医疗责任保险市场现状

　　(一)医疗责任保险产生的背景

　　近年来，随着我国各项卫生法律法规不断完善，医疗工作和医疗行为越来越多地受到法律法规的强制性制约。与此同时，随着法律知识的普及和经济收入的增长，医患双方纠纷的发生明显增加，赔偿金额也越来越高。中国医师协会2003年对国内114家医院的调查显示，近三年平均每家医院发生医疗纠纷66起，平均每起赔偿金额为10.81万元。而中华医院管理协会的调查显示，目前国内县以上医院一年的医疗纠纷索赔金额高达42亿元，占医院医疗收入的5.9%。医院在采取“医疗告知”、“医疗风险储备金”等风险自我分解制度的同时，也在积极寻求风险转移措施。医疗责任保险在此环境下应运而生。

　　(二)医疗责任保险基本情况

　　自2000年起，部分保险公司相继推出了医疗责任保险全国性产品，并在云南、北京、上海、江苏等地逐步启动，但由于宣传力度、医院认知度等方面问题，医疗责任保险产品的市场反映一般。

　　2002年9月1日《医疗事故处理条件》(以下简称《条例》)正式施行后，医疗责任保险的发展进入了一个新阶段。新《条例》较原《医疗事故处理办法》重新界定了医疗事故范围，增加了医疗事故分级，强调了医疗机构的举证责任，提高了赔偿标准。新《条例》的出台使医疗机构更加意识到其所面临的医疗责任风险，同时也促使各地政府加大了医疗责任保险的推动力度。在此情况下，各保险公司都针对新的法律法规和市场需求修改了原医疗责任保险产品。

　　但是，总体看来，医疗责任保险市场的开发才刚刚起步。从各公司产品看，目前仅人保财险、太保、平安、太平四家各有1个全国性产品在销售，品种匮乏、差异性小。从各地区开展情况看，除云南、上海、北京已经在当地政府的推动下实行地区统保外，其他省份的医疗机构参保率仍然很低，并且有逐年下降的趋势。

　　医疗责任保险存在的问题

　　医疗责任保险专业性强、受法律环境变化影响大，其风险特性有别于一般财产保险，因此需要采取更为严格有效的风险管控方式。但是，由于医疗责任保险尚处于起步阶段，缺乏历史数据和研究资料，再加上我国医疗体制自身存在的弊端，导致医疗责任保险发展中存在一些问题。如果不能妥善解决这些问题，势必会制约医疗责任保险的健康发展，进而对保险公司的经营产生不良的影响。

　　(一)定价缺少数据支持。我国医疗责任保险属于新型险种，还没有充足的数据积累，无法满足精算需求，保险公司只能借鉴国外统计数据，这样开发的产品和设计的费率表必然不能符合国内的风险状况。此外，由于我国医疗体制问题，目前对于医疗机构发生事故情况仍缺乏及时透明的披露机制，保险公司无法掌握被保险人的实际状况，给风险评估和确定费率造成了一定的难度。

　　(二)参保率低。逆选择多。“大数法则”是保险的基本原则之一，通常认为同类型的风险单位越多，越能减少及分散保险公司本身的风险。可是我国医疗责任保险由于保险产品、医疗机构购买意愿及能力等方面原因，除上文提及的云南、上海、北京外，其他地区医疗机构的参保率往往不到1／10，并且这些参保的医疗机构大多选择妇产科、骨科等风险高的科室进行投保。如果保险公司迫于业务压力接受此类业务无疑会加大自身的经营风险。

　　(三)缺乏权威的医疗纠纷鉴定结论。为满足医疗机构的风险保障需求，目前市场上销售的医疗责任保险产品保险责任范围既包括过失责任(主险)也包括法定的无过错责任(附加险)。前者主要指医疗事故责任和一般医疗过失责任，后者为医疗意外责任。根据我国相关规定，这三种责任适用法律不同，赔偿标准不同，赔偿金额相差较大。可见，对于经营医疗责任保险的保险公司而言，同一医疗纠纷责任性质的认定直接决定其承担风险的大小。而责任性质的认定通常取决于医疗纠纷的技术鉴定结果。目前，我国除医疗事故引起的纠纷有法定的技术鉴定机构(各级医学会组织)外，其他非医疗事故纠纷并没有权威的第三方鉴定机构和统一的鉴定标准。由于医学专业性很强，各鉴定机构的水平又良莠不齐，一些复杂案件的责任很难被明确认定，容易产生多头鉴定、重复鉴定，这就导致赔偿金额可能被扩大或缩小，对保险公司的稳定经营产生一定的不良影响。

　　(四)保险双方信息不对称。大多数保险公司的医疗责任保险条款是按医疗机构床位数和医务人员数计算基本保费的，而实务中往往存在医疗机构在投保单上填写的数据与卫生局提供的统计数据不一致的情况，这其中不排除医疗机构的故意隐瞒行为。由于卫生局统计数据的公布具有一定的滞后性，保险公司很难及时进行数据核实，认定医疗机构的真实意图，因此发生保险事故后，保险公司虽然可以“被保险人未履行如实告知义务”为由拒赔，但是难免陷于被动局面。

　　(五)保险公司理赔力量不足。一方面由于医学专业性很强，对于一些复杂的医疗纠纷，保险公司理赔人员很难明确界定是否属于保险责任，另一方面由于保险公司缺乏有效的理赔监控手段，发生医疗纠纷后，如果医疗机构不积极配合，保险公司理赔人员很难于第一时间掌握原始资料，把由医疗事故造成的医疗费用和原发病的医疗费用完全区分开来。

　　加强医疗责任保险管理

　　截至2004年底，我国共有医疗机构287797家，而参加医疗责任保险的单位很少，我国医疗责任保险具有较大的发展空间。但是，我们必须看到，近年来许多发达的国家医疗纠纷发生频率和医疗责任保险的理赔费用正在迅速上升，例如美国以平均每年12%的速度递增；加拿大医疗纠纷年增长率为6%，医疗责任保险理赔费用年增幅达13%。为避免出现类似的情况，在满足被保险人保障需求的同时，保证我国医疗责任保险的健康发展，真正实现多赢的目标，需要对医疗责任保险加强管理。

　　(一)各保险公司要加强对医疗责任保险的专项研究。鉴于我国医疗责任保险刚刚起步，并且相关法律制度仍在不断完善中，各保险公司可将研究重点放在风险数据的统计和分析上，借鉴国外经验，加强同业交流，逐步建立完备的数据库，以便科学、合理的开发产品和评估风险。

　　(二)由保监会牵头探索医疗责任保险费与医疗风险储备金相结合的新模式。在此模式下，一方面保险人根据医疗机构的风险状况来收取医疗责任保险费；另一方面由投保的医务人员每月按约定比例向个人专用账户交纳储备金。一旦发生保险事故，保险人根据事故的性质按不同比例与承担责任的医务人员共同分担赔偿金额，并直接从储备金中扣取。这一制度的实施，可以增强医疗机构、医务人员的风险防范意识和工作责任心，有效避免“逆选择”。

　　(三)推动相关法律、法规的健全。由于医疗责任保险与法律法规的密切相关性，各保险公司应加强与卫生管理部门的沟通，积极配合和说服有关机构完善相应的法律法规。例如：通过制定《医疗事故处理条例实施细则》来明确《医疗事故处理条例》与《民法》的衔接问题，以避免由于法律适用不同造成的赔偿标准的差异；制定统一的鉴定标准，规范医疗鉴定行为。

　　(四)加强与政府部门的沟通，取得有关机构的支持。要促进医疗责任保险的健康发展，卫生管理部门的支持和配合显得尤为重要。一方面作为政府部门，其意见具有权威性和指导性，能够推动医疗机构接受医疗责任保险；另一方面作为卫生行政主管部门，其掌握着医疗机构较真实的数据，例如床位数、事故率等，保险公司可以通过这些数据进行风险评估，从而在一定程度上避免保险双方信息不对称。

　　(五)设立医疗纠纷处理小组。医疗纠纷处理专业性强，而各保险公司目前普遍缺乏精通医学的理赔人员，针对这一现状，保险公司可联合医学研究机构设立医疗纠纷处理小组，聘请医学研究机构的专家与公司理赔人员共同负责处理由医疗纠纷引发的保险索赔案件。这样既可以逐步培养起保险公司的医疗责任保险理赔队伍，又可以避免对医疗纠纷处理小组操作的规范性缺乏监督。

原载《中国保险》2006年第01期

更新日期:2006/3/18
阅读次数:1260

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